Приложение 3. Справка о субъекте предпринимательства

Приложение 3
к Административному регламенту

                                 Справка

                    о субъекте предпринимательства<1>

            I. Общие сведения о субъекте предпринимательства

1	Название субъекта предпринимательства (организационно-правовая форма, полное и сокращенное название)
2	ИНН субъекта предпринимательства
3	Система налогообложения субъекта предпринимательства
4	Основной (ые) виды экономической деятельности субъекта предпринимательства
4.1
...
5	Юридический адрес
6	Фактический адрес
7	Телефон, факс, e-mail, официальный сайт субъекта предпринимательства (при наличии)
8	Банковские реквизиты
9	Информация о нахождении организации в стадии реорганизации, ликвидации или банкротства
10	Краткое описание истории предпринимательской деятельности субъекта предпринимательства
11	Перечень основной продукции и услуг, предлагаемых субъектом предпринимательства в настоящее время <2>
12	Суть, описание предпринимательского <3>
13	Руководитель организации (Ф.И.О., должность, телефон)
14	Финансовый директор или главный бухгалтер (Ф.И.О., телефон)

_____________________________

<1> Все поля подлежат обязательному заполнению.

<2> В качестве приложения возможен прайс-лист.

<3>Заполняется субъектом женского и (или семейного предпринимательства.

        II. Основные финансово-экономические показатели субъекта

                           предпринимательства

Наименование показателя	Единица измерения	Значение показателя по годам
		на 01 января года, предшествующего текущему финансовому году (за 20__ год)	на 01 января текущего финансового года (за 20__ год)	на 01 января первого года, следующего за текущим финансовым годом (за 20__ год) (ожидаемое значение)	на 01 января второго года, следующего за текущим финансовым годом (за 20__ год) (плановое значение)
Объем выручки от реализации товаров, выполнения работ, оказания услуг (без учета НДС)	тыс. рублей
Среднемесячная заработная плата одного работника	рублей
Среднесписочная численность работников (без учета внешних совместителей)	человек
Объем налогов и сборов, уплаченных в бюджетную систему РФ (без учета НДС и акцизов) и отчислений, уплаченных в государственные внебюджетные фонды	тыс. рублей			х	х

III. Перечень фактически произведенных затрат, предъявляемых к возмещению

                            за счет субсидии

N п/п	Статья расходов	Реквизиты (номер, дата) договора (иного документа, подтверждающего затраты	Поставщик товаров, работ, услуг	Сумма расходов, рублей
	Всего

     Подтверждаю достоверность и полноту сведений, указанных в  настоящем

документе.

для руководителя организации/

индивидуального предпринимателя

_____________ ___________________________________ "__" __________ 20__ г.

  (подпись)            (Ф.И.О. полностью)

М.П. (при наличии)

     или - для  представителя  организации/представителя  индивидуального

предпринимателя

_____________ ___________________________________ "__" __________ 20__ г.

  (подпись)            (Ф.И.О. полностью)

М.П. (при наличии)

Документ, подтверждающий полномочия представителя: ______________________

     для    главного    бухгалтера    организации/главного     бухгалтера

индивидуального предпринимателя

_____________ ___________________________________ "__" __________ 20__ г.

  (подпись)            (Ф.И.О. полностью)