Приложение 4. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 4
к Административному регламенту

          Администрация Верхнеуральского муниципального района

                                Согласие

                    на обработку персональных данных

Субъект персональных данных, ___________________________________________,

                                             (Ф.И.О.)

Проживающий (-ая) по адресу _____________________________________________

________________________________________________________________________,

                     (фактический адрес проживания)

документ, удостоверяющий личность (паспорт) серии ______ номер _________,

выданный_________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (дата выдачи, кем выдан, код подразделения)

     в соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ"О

персональных  данных",  даю   согласие   Администрации   Верхнеуральского

муниципального района, расположенной по адресу: Челябинская  область,  г.

Верхнеуральск,ул. Еремина, дом 43, на  обработку  персональных   данных с

использованием средств автоматизации, а именно: фамилия,  имя,  отчество;

документ, удостоверяющий личность  (вид  документа;  серия;номер;   кем и

когда  выдан;  гражданство;   месторождения);     идентификационный номер

налогоплательщика; адрес регистрации  и  фактического  проживания;  адрес

электронной почты (e-mail); контактный номер телефона.

     Обработка вышеуказанных  персональных  данных  будет  осуществляться

путем   сбора,   систематизации,    накопления,       хранения, уточнения

(изменения,обновления), использования, уничтожения.

     Даю согласие на автоматизированную обработку персональных  данных  с

использованием  машинных   носителей,   обеспечивающих   их     защиту от

несанкционированного доступа, а  также  на  автоматизированную  обработку

моих персональных данных  посредством  внесения  их  в   электронную базу

данных,  включения  в   списки   (реестры)   и   формы,   предусмотренные

документами, регламентирующими предоставление данных, а  также  обработку

персональных данных без использования средств автоматизации.

     Для обработки в целях предоставления субсидии  я  в   соответствии с

пунктом 6 постановления Правительства РФ N 687 от 15.09.2008:

     утверждаю,  что  проинформирован  (-а)  о   факте     обработки моих

персональных данных, обработка которых осуществляется  без  использования

средств автоматизации, согласно вышеприведенным категориям обрабатываемых

персональных данных, а также об  особенностях  и  правилах  осуществления

такой обработки, установленных нормативными правовыми актами  федеральных

органов исполнительной власти, органов  исполнительной  власти  субъектов

Российской Федерации.

     Я    утверждаю,    что     ознакомлен             (-а) с документами

организации,устанавливающими порядок  обработки  персональных   данных, а

также с моими правами и обязанностями в этой области.

     Даю свое  согласие  на  получение  входящих  телефонных   вызовов на

указанный мною номер телефона: ____________________

     (подпись)

     Согласие вступает в силу  со  дня  его  подписания  и   действует до

достижения целей обработки.

     Согласие может быть отозвано мною в любое время на  основании  моего

письменного заявления.

                         ____________________________ ___________________

                                    (дата)                 (подпись)