Приложение N 3. Заявление о переводе жилого помещения в нежилое помещение и нежилого помещения в жилое помещение

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача решения о переводе или
об отказе в переводе жилого
помещения в нежилое или
нежилого помещения в жилое"

Форма заявления
о предоставлении муниципальной услуги

кому: ____________________________________________

_________________________________________________

(наименование уполномоченного органа исполнительной

власти субъекта Российской Федерации или органа

местного самоуправления)

от кого: __________________________________________

_________________________________________________

(полное наименование, ИНН, ОГРН юридического лица)

_________________________________________________

(контактный телефон, электронная почта, почтовый адрес)

_________________________________________________

_________________________________________________

_________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

данные документа, удостоверяющего личность,

контактный телефон, адрес электронной почты

уполномоченного лица)

_________________________________________________

(данные представителя заявителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о переводе жилого помещения в нежилое помещение и нежилого помещения в жилое помещение

Прошу предоставить муниципальную услугу

____________________________________________________________________

в отношении помещения, находящегося в собственности

____________________________________________________________________

(для физических лиц/индивидуальных предпринимателей: ФИО, документ, удостоверяющий личность: вид документа паспорт, ИНН, СНИЛС, ОГРНИП (для индивидуальных предпринимателей), для юридических лиц: полное наименование юридического лица, ОГРН, ИНН

расположенного по адресу

____________________________________________________________________

(город, улица, проспект, проезд, переулок, шоссе)

__________________________________, _________________________________,

(N дома, N корпуса, строения)

____________________________________________________________________,

(N квартиры, (текущее назначение помещения (общая площадь, жилая помещения) (жилое/нежилое) площадь) из (жилого/нежилого) помещения в (нежилое/жилое)

(нужное подчеркнуть)

Подпись __________________

_________________________ (расшифровка подписи)

Дата