Приложение N 4

Приложение N 4
к приказу министерства транспорта
и дорожного хозяйства
Саратовской области
от 02.10.2023 года N 01-01-18/323

"Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления министерством
транспорта и дорожного хозяйства
Саратовской области государственной
услуги "Выдача и переоформление
карты межмуниципального маршрута
регулярных перевозок"

                                          Министру транспорта и дорожного

                                          хозяйства Саратовской области

                                  Заявление

               переоформлении карты межмуниципального маршрута

           регулярных перевозок от индивидуального предпринимателя

         или уполномоченного участника договора простого товарищества

Фамилия,      имя,    отчество      индивидуального      предпринимателя,

уполномоченного участника договора простого товарищества: : _____________

_________________________________________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность ______________________________

_________________________________________________________________________

Адрес места жительства: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

Контактный номер телефона: ______________________________________________

Адрес электронной почты: ________________________________________________

    +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+

ИНН |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

    +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+

Регистрационный номер маршрута: _________________________________________

Порядковый номер маршрута: ______________________________________________

Наименование маршрута: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

Основание переоформления карты маршрута (выбрать нужное):

1) продление срока действия карты маршрута

2) изменение места жительства индивидуального предпринимателя  (участника

договора простого товарищества) _________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (адрес нового места нахождения)

Данные  документа,  подтверждающего  факт  внесения   изменений  в единый

государственный реестр индивидуальных предпринимателей __________________

_________________________________________________________________________

3) изменения   в   установленном   порядке   класса   или   характеристик

транспортного средства

Данные документа, подтверждающего факт изменения класса или характеристик

транспортного средства __________________________________________________

_________________________________________________________________________

Представитель или доверенное лицо заявителя: ____________________________

_________________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

             (паспортные данные: серия и номер, когда и кем выдан)

Доверенность (реквизиты): _______________________________________________

Настоящим подтверждаю, что индивидуальный предприниматель _______________

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

не прекратил деятельность  в  качестве  индивидуального  предпринимателя,

в отношение  него  отсутствует  решение  арбитражного  суда  о  признании

банкротом.

Дата подачи заявления: "___" _____________ 202__ года ___________________

                                                      (подпись заявителя)

                                                М.П."