Приложение N 4

Приложение N 4
к приказу министерства транспорта
и дорожного хозяйства
Саратовской области
от 02.10.2023 года N 01-01-18/323

"Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления министерством
транспорта и дорожного хозяйства
Саратовской области государственной
услуги "Выдача, переоформление
и прекращение действия
свидетельства об осуществлении
перевозок по межмуниципальному
маршруту регулярных перевозок"

                                          Министру транспорта и дорожного

                                          хозяйства Саратовской области

                                  Заявление

               о переоформлении свидетельства об осуществлении

              перевозок по межмуниципальному маршруту регулярных

               перевозок от индивидуального предпринимателя или

           уполномоченного участника договора простого товарищества

Фамилия,     имя,    отчество    индивидуального    предпринимателя   или

уполномоченного участника договора простого товарищества: _______________

_________________________________________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность ______________________________

_________________________________________________________________________

Адрес места жительства: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

Контактный номер телефона: ______________________________________________

Адрес электронной почты: ________________________________________________

    +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+

ИНН |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

    +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+

Регистрационный номер маршрута: _________________________________________

Порядковый номер маршрута: ______________________________________________

Наименование маршрута: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

Максимальное  количество  транспортных средств,  обслуживающих  указанный

маршрут: ________________________________________________________________

Основание переоформления свидетельства (выбрать нужное):

1) продление срока действия свидетельства

2) изменение   места   нахождения   (места  жительства)   индивидуального

предпринимателя (участника договора простого товарищества) ______________

_________________________________________________________________________

                  (адрес нового места нахождения)

Данные  документа,  подтверждающего  факт  внесения  изменений  в  единый

государственный реестр индивидуальных предпринимателей __________________

_________________________________________________________________________

3) изменение маршрута регулярных перевозок

Данные документа, подтверждающего факт изменения маршрута _______________

_________________________________________________________________________

Представитель или доверенное лицо заявителя: ____________________________

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

(паспортные данные: серия и номер, когда и кем выдан)

Доверенность (реквизиты): _______________________________________________

Настоящим подтверждаю, что индивидуальный предприниматель _______________

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

не прекратил  деятельность  в  качестве индивидуального  предпринимателя,

в отношение  него  отсутствует   решение  арбитражного  суда  о признании

банкротом.

Дата подачи заявления: "___" _____________ 202__ года ___________________

                                                      (подпись заявителя)

                                                М.П."