Приложение N 2. Акт технического состояния многоквартирного дома

Приложение N 2
к Регламенту проведения мониторинга
технического состояния многоквартирных домов

Акт
технического состояния многоквартирного дома

Дата составления________________________________________________

Наименование муниципального образования_____________ ____________

_______________________________________________________________

Населенный пункт______________________________________ ________

Улица (переулок, проспект, др.)____________________________________

Номер дома_____________________________________________________

Корпус___________________________________________________________

I. Общие сведения о многоквартирном доме

1. Общие сведения

N п/п	Наименование показателя	Единица измерения	Показатель
1	Серия, тип проекта
2	Год постройки
3	Материал стен (панельный, кирпичный, блочный, монолитный, деревянный, другой)
4	Общий износ дома процентов	Процентов
5	Общий строительный объем куб. метров	куб. метров
6	Площадь здания, всего В том числе: жилой части здания нежилых помещений функционального назначения	кв. метров кв. метров кв. метров
7	Количество этажей, наименьшее	единиц
8	Количество этажей, наибольшее	единиц
9	Количество подъездов	единиц
10	Количество проживающих	человек
11	Количество жилых помещений	единиц
12	Дата первой приватизации помещения в МКД	число, месяц, год

2. Сведения о капитальном ремонте многоквартирного дома

N п/п	Виды работ по капитальному ремонту	Год проведения капитального ремонта элемента	Доля проведенных работ при ремонте элемента, процентов
1	Фундамент
2	Фасад
3	Крыша
4	Лифтовое оборудование
5	Подвальное помещение
6	Электроснабжение
7	Теплоснабжение
8	Холодное водоснабжение
9	Горячее водоснабжение
10	Водоотведение
11	Газоснабжение

II. Инженерное оборудование (инженерные сети)

1. Электроснабжение

Центральное
Отсутствует

N п/п	Количественные характеристики системы электроснабжения	Единица измерения	Показатель
1	2	3	4
1	Вводно-распределительное устройство	единиц
2	Общая протяженность сетей	метров
3	Количество групповых щитков	единиц
4	Количество коллективных приборов учета к установке	единиц
5	Количество установленных коллективных приборов учета	единиц
6	Количество светильников в местах общего пользования	единиц
7	Количество светильников наружного освещения	единиц
8	Количество индивидуальных приборов учета к установке	единиц
9	Количество установленных индивидуальных приборов учета	единиц
10	Общий износ системы электроснабжения	процентов

2. Теплоснабжение

Центральное
Автономная котельная
Печное
Квартирные котлы
Отсутствует

N п/п	Количественные характеристики системы теплоснабжения	Единица измерения	Показатель
1	Общая протяженность сетей	метров
2	Протяженность стояков	метров
3	Количество автономных источников тепловой энергии	единиц
4	Количество узлов управления к установке	единиц
5	Количество установленных узлов управления	единиц
6	Количество коллективных приборов учета к установке	единиц
7	Количество установленных коллективных приборов учета	единиц
8	Количество радиаторов на лестничных клетках	единиц
9	Количество радиаторов в помещениях МКД	единиц
10	Запорно-регулирующая аппаратура	единиц
11	Общий износ системы теплоснабжения	процентов

3. Горячее водоснабжение

Центральное (открытая система)
Центральное (закрытая система)
Автономная котельная
Печное
Квартирные котлы
Отсутствует

N п/п	Количественные характеристики системы горячего водоснабжения	Единица измерения	Показатель
1	Общая протяженность сетей	метров
2	Протяженность стояков	метров
3	Протяженность квартирной разводки	метров
4	Количество автономных источников горячего водоснабжения	единиц
5	Количество узлов управления к установке	единиц
6	Количество установленных узлов управления	единиц
7	Количество коллективных приборов учета к установке	единиц
8	Количество установленных коллективных приборов учета	единиц
9	Количество индивидуальных приборов учета к установке	единиц
10	Количество установленных индивидуальных приборов учета	единиц
11	Количество задвижек вентилей (без учета внутриквартирных)	единиц
12	Общий износ системы горячего водоснабжения	процентов

4. Холодное водоснабжение

Центральное
Отсутствует

N п/п	Количественные характеристики системы холодного водоснабжения	Единица измерения	Показатель
1	Общая протяженность сетей	метров
2	Протяженность стояков	метров
3	Протяженность квартирной разводки	метров
4	Количество коллективных приборов учета к установке	единиц
5	Количество установленных коллективных приборов учета	единиц
6	Количество индивидуальных приборов учета к установке	единиц
7	Количество установленных индивидуальных приборов учета	единиц
8	Количество задвижек вентилей (без учета внутриквартирных)	единиц
9	Общий износ системы холодного водоснабжения	процентов

5. Водоотведение

Центральное
Выгребные ямы
Отсутствует

N п/п	Количественные характеристики системы водоотведения	Единица измерения	Показатель
1	Общая протяженность сетей	метров
2	Протяженность стояков	метров
3	Количество крышек ревизий	единиц
4	Количество выгребных ям	единиц
5	Объем выгребных ям	куб. метров
6	Общий износ системы водоотведения	процентов

6. Вентиляция

Приточная вентиляция
Вытяжная вентиляция
Приточно-вытяжная вентиляция
Отсутствует

7. Водостоки

Наружные
Внутренние

III. Специальное инженерное оборудование

N п/п	Перечень лифтов, установленных в МКД	Количество остановок, единиц	Грузоподъемность, килограммов	Дата ввода в эксплуатацию	Дата модернизации	Завод изготовитель
1	Лифты, в том числе:
2	Лифт 1 (подъезд N__)
3	Лифт 2 (подъезд N__)
4	............
n	Лифт n (подъезд N__)

IV. Общие показатели конструктивных элементов, инженерных систем и их частей в составе общего имущества

1. Фундаменты

Ленточный
Свайный
Столбчатый
Сплошной
Сборный
Другой (указать какой)
Отсутствует

N п/п	Количественные характеристики фундамента	Единица измерения	Показатель
1	Площадь цоколя	кв. метров
2	Объем фундамента	куб. метров
3	Общий износ фундамента	процентов

2. Перекрытия

Деревянные
Железобетонные
Смешанные
N п/п	Количественные характеристики перекрытий	Единица измерения		Показатель
1	Площадь междуэтажных перекрытий	кв. метров
2	Площадь подвальных перекрытий	кв. метров
3	Площадь чердачных перекрытий	кв. метров
4	Общий износ перекрытий	процентов

3. Отмостка

Асфальтированная
Бетонная
Другая (указать какая)
Отсутствует

N п/п	Количественные характеристики отмостки	Единица измерения	Показатель
1	Площадь отмостки	кв. метров
2	Общий износ отмостки	процентов

4. Фасад

Вентилируемый
Оштукатуренный
Окрашенный
Облицованный
Другой (указать какой)

N п/п

Количественные характеристики фасада

Единица измерения

Показатель

1	Площадь фасада (без площади окон, дверей и т.п.)	кв. метров
2	Площадь окон, относящихся к общему имуществу	кв. метров
3	Площадь дверей, относящихся к общему имуществу	кв. метров
4	Протяженность межпанельных (межблочных) швов	метров
5	Количество балконных плит	единиц
6	Площадь балконных плит	кв. метров
7	Наличие декоративных элементов фасада, лепнины и прочее	процентов от общей площади фасада
8	Общий износ фасада	процентов
9	Износ балконных плит	процентов

5. Крыша

Скатная шиферная
Скатная металлическая
Скатная другая (указать какая)
Мягкая (из рулонных материалов)
Бетонная (лоточная)
Другая (указать какая)

N п/п	Количественные характеристики крыши	Единица измерения	Показатель
1	Площадь кровли	кв. метров
2	Площадь обрешетки кровли	кв. метров
3	Количество стропильных ног	единиц
4	Количество вентканалов	единиц
5	Количество водоотводящих стояков	единиц
6	Протяженность водоотводящих стояков	метров
7	Количество водосточных труб	единиц
8	Протяженность водосточных труб	метров
9	Количество лазов на кровлю	единиц
10	Количество выходов на чердак	единиц
11	Количество продухов на чердаке	единиц
12	Количество козырьков	единиц
13	Площадь козырьков	кв. метров
14	Защитные ограждения	метров
15	Общий износ крыши	процентов

6. Подвальное помещение

Наличие бомбоубежища
Наличие индивидуальных хозяйственных помещений (ячеек)
Наличие общедомовых досуговых помещений
Другие варианты использования подвального помещения собственниками (указать какие)

N п/п	Количественные характеристики подвального помещения	Единица измерения	Показатель
1	Площадь подвального помещения	кв. метров
2	Площадь стен подвального помещения	кв. метров
3	Материал стен подвального помещения
4	Материал полового покрытия подвального помещения	единиц
5	Количество входов в подвальное помещение	единиц
6	Количество лестниц	единиц
7	Количество продухов, подвальных окон	единиц
8	Общий износ подвального помещения	процентов

Начальник МКУ "Управление капитального строительства и жилищно-коммунального хозяйства Ленинск-Кузнецкого муниципального округа"	_______	___________	___________________________
	(дата)	(подпись)	(расшифровка подписи)

Заместитель главы муниципального округа по жилищно-коммунальному хозяйству, транспорту, связи и строительству	_______	__________	___________________________
	(дата)	(подпись)	(расшифровка подписи)