Приложение 4

Приложение 4
к приказу Департамента ГОЧСиПБ
от 10 января 2022 г. N 27-08-1/22

Приложение 15
к Учетной политике Департамента ГОЧСиПБ

Форма

СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных

Я, __________________________________________________________________,

(фамилия, имя. отчество субъекта персональных данных)

зарегистрированный (ая) по адресу: ___________________________________

_____________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность: ___________________________________

_____________________________________________________________________,

(наименование документа, удостоверяющего личность, серия и N, сведения о дате выдачи документа и выдавшем его органе)

В лице представителя субъекта персональных данных

______________________________________________________________________

(заполняется в случае получения согласия от представителя субъекта персональных данных)

зарегистрированный (ая) по адресу: ___________________________________

______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность: ___________________________________

_____________________________________________________________________,

(наименование документа, удостоверяющего личность, серия и N, сведения о дате выдачи документа и выдавшем его органе)

действующий от имени субъекта персональных данных на основании

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

(реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия представителя)

в соответствии с частью 4 статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", в целях осуществления возврата денежных средств даю согласие Департаменту по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и пожарной безопасности города Москвы (далее - оператор), расположенного по адресу: ул. Тверская, д. 8, кор. 2, г. Москва, 125009, на обработку моих персональных данных, содержащихся в заявлении на возврат денежных средств и приложенных к нему документах (фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения, реквизиты документа, удостоверяющего личность, реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего личность, ИНН, номер банковского счета, номер телефона и иные данные, относимые к персональным), включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение данных.

Настоящее согласие действует со дня его подписания до отзыва путем подачи заявления оператору в простой письменной форме.

"___" ___________________ _____г.	_____________________________
	(подпись субъекта персональных данных либо его представителя)