Приложение 2

Приложение 2
к решению Глазовской городской Думы
от 27 сентября 2023 г. N 407

Приложение N 3
к Положению о Почетном знаке города Глазова
"За заслуги перед городом Глазовом",
утвержденному решением
Глазовской городской Думы
от 26 марта 2020 г. N 569

                         В Администрацию муниципального

                         образования "Городской округ "Город Глазов"

                         Удмуртской Республики"

                         адрес: г. Глазов, ул. Динамо, д. 6

                         от ________________________________________

                              (Ф.И.О. субъекта персональных данных)

                         адрес: ___________________________________,

                         телефон: _________________________________,

                         адрес электронной почты: __________________

Согласие
на обработку персональных данных, разрешенных субъектом персональных данных для распространения

На запрос от "__" ____________ ____ г. N _________

субъект персональных данных - ______________________________________

    (Ф.И.О., паспортные данные, в т.ч. дата выдачи, выдавший орган),

руководствуясь   ст. 10.1 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных",  заявляет  о  согласии  на  распространение

подлежащих обработке персональных данных оператором -

____________________________________________________________________

               (наименование или Ф.И.О. оператора)

с целью _______________________________________ в следующем порядке:

Категория персональных данных	Перечень персональных данных	Разрешение к распространению (да/нет)	Условия и запреты
Общие	фамилия
	имя
	отчество
	год рождения
	месяц рождения
	дата рождения
	место рождения
	адрес
	образование
	профессия
	ученая степень и ученое звание
	цветное цифровое фотографическое изображение лица
	трудовая деятельность и стаж работы, военная служба
	сведения о награде(-ах) и даты награждения
	почтовый и электронный адрес
	номер телефона

    Сведения об  информационных   ресурсах   оператора,  посредством

которых будет осуществляться предоставление доступа  неограниченному

кругу лиц и  иные  действия   с   персональными   данными   субъекта

персональных данных:

Информационный ресурс	Действия с персональными данными

Настоящее согласие дано на срок _______________ (определенный период

времени или дата окончания срока действия).

"__" ___________ ____ г.

Субъект персональных данных:

_____________ __________________________

   подпись      инициалы И.О., фамилия