Приложение N 3. Протокол опроса

Приложение N 3
к постановлению
администрации
муниципального образования -
Старожиловский муниципальный район
от 19 апреля 2022 г. N 236

                Администрация муниципального образования -

         Старожиловский муниципальный район Рязанской области

                         ПРОТОКОЛ ОПРОСА

_____________________                             "___"___________20___г.

 (место составления)                                (дата составления)

Опрос начат в ___час. ____мин.

Опрос окончен в ___час.___мин.

Опрос проведен в рамках _________________________________________________

                             (указать вид контрольного мероприятия)

на основании ____________________________________________________________

                      (реквизиты решения или задания)

Контрольное действие совершено в рамках осуществления ___________________

_________________________________________________________________________

    вид контроля, (фамилия,имя , отчество, должность должностного лица

                            проводившего опрос)

по адресу: ______________________________________________________________

на  основании  статьи  78  Федерального  закона от 31.07.2020 г. N 248-ФЗ

"О  государственном   контроле   (надзоре)  и  муниципальном  контроле  в

Российской Федерации"

ОПРОСИЛ:

1. Фамилия, имя, отчество контролируемого лица __________________________

2. Дата рождения ________________________________________________________

3. Место рождения _______________________________________________________

4. Адрес регистрации и жительства _______________________________________

5. Телефон ______________________________________________________________

В ходе опроса была получена следующая информация:

_________________________________________________________________________

      (указывается полученная устная информация, имеющая значение для

             проведения оценки соблюдения контролируемым лицом

                     обязательных требований)

По существу контролируемое лицо (представитель) пояснило следующее:

_________________________________________________________________________

(излагаются устные ответы контролируемого лица по возможности дословно, а

                также поставленные перед ним вопросы)

     Достоверность  изложенных  в  настоящем  протоколе  опроса  сведений

подтверждаю _____________________________________________________________

              (должность, фамилия, инициалы опрошенного лица) подпись

Замечания о дополнении и уточнении протокола опроса: ____________________

_________________________________________________________________________

  (указывается наличие или отсутствие замечаний, содержание замечаний)

__________________________________________________ ______________________

 (должность, фамилия, инициалы проводившего опрос)       (подпись)