Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ министерства здравоохранения Белгородской области от 13 февраля 2023 г. N 146 "Об организации направления жителей Белгородской области для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи"
- Приложение N 1. Положение о комиссиях министерства здравоохранения Белгородской области по отбору и направлению жителей Белгородской области в возрасте старше 18 лет, в возрасте до 18 лет и женщин по профилю "акушерство и гинекология" для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи
- Приложение N 1. Письменное обращение пациента
Приложение N 1. Письменное обращение пациента
Приложение N 1
к положению о комиссии
по отбору жителей Белгородской области
для оказания специализированной, в том числе
высокотехнологической медицинской помощи
от 13 февраля 2023 г. N 146
Председателю (заместителю председателя)
комиссии министерства здравоохранения
Белгородской области по отбору жителей
Белгородской области для оказания
специализированной, в том числе
высокотехнологичной медицинской помощи
___________________________________________
ФИО председателя (заместителя председателя)
___________________________________________
ФИО пациента
___________________________________________
данные о месте жительства пациента
___________________________________________
реквизиты документа, удостоверяющего
личность пациента
___________________________________________
ФИО законного представителя
___________________________________________
данные о месте жительства законного
представителя
___________________________________________
реквизиты документа, удостоверяющего
личность законного представителя
___________________________________________
контактный телефон
Прошу рассмотреть медицинские документы ________________________ для
направления в медицинскую организацию для оказания специализированной,
в том числе высокотехнологичной медицинской помощи по профилю заболевания
Дата Личная подпись