Приложение 3. Акт о согласовании проекта проведения земляных работ на территории города Новосибирска

Приложение 3
к Порядку согласования проекта
проведения земляных работ на территории
города Новосибирска

(Лицевая сторона)

                                             Кому _______________________________________

                                                      (наименование организации/

                                             ____________________________________________

                                                 фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                             ____________________________________________

                                                     гражданина, индивидуального

                                                     предпринимателя - заявителя)

                                           АКТ

                    о согласовании проекта проведения земляных работ

                            на территории города Новосибирска

N ______________                                                "____" __________ 20__ г.

     Комитет по выдаче разрешений на проведение земляных работ  управления  автомобильных

дорог мэрии города Новосибирска от имени мэрии города Новосибирска  согласовывает  проект

проведения         земляных        работ          на            территории         города

Новосибирска для ________________________________________________________________________

                                      (наименование вида работ,

________________________________________________________________________________________.

             для производства которых необходимо проведение земляных работ)

Адрес места производства работ: _________________________________________________________

________________________________________________________________________________________.

Длина трассы ____ п. м, длина траншеи _____ п. м.

Площадь зоны зеленых насаждений ___ кв. м, в т. ч. газон __ кв. м,  иные  территории  ___

кв. м.

Площадь тротуара: асфальт ___ кв. м; бетон ____ кв. м;  плитка  ____  кв.  м;  щебеночное

покрытие ____ кв. м.

Площадь внутриквартальной территории: асфальт ___ кв. м; бетон ____ кв. м; плитка ___ кв.

м;

грунтовая дорога ____ кв. м, щебеночное покрытие _____ кв. м, отсев ____ кв. м.

Площадь проезжей части: асфальт _____ кв. м; бетон _____ кв. м; грунтовая дорога ____ кв.

м;

дорога в щебне _____ кв. м; дорожные плиты ____ кв. м.

Поребрик: дорожный ___ п. м, садовый ____ п. м.

Условия проведения земляных работ: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Условия проведения мероприятий по восстановлению благоустройства: _______________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

-----------------------------------------------------------------------------------------

       (линия отреза талона к акту согласования проекта проведения земляных работ

             на территории города Новосибирска от _______________ N _______)

Настоящим  удостоверяется  завершение  земляных  работ,  мероприятий  по   восстановлению

благоустройства, выполненных __________ на объекте ____________ по адресу: ______________

Собственник земельного участка                 Администрация района (округа  по  районам)

                                               города Новосибирска

___________________________________________    __________________________________________

 М. П. (при наличии)   "__" _______ 20__ г.        М. П.          "___" ________ 20___ г.

Комитет по выдаче разрешений на  проведение    Управление   автомобильных   дорог   мэрии

земляных  работ  управления   автомобильных    города Новосибирска

работ мэрии города Новосибирска

___________________________________________    __________________________________________

   М. П.               "__" _______ 20__ г.        М. П.          "___" ________ 20___ г.

Муниципальное  казенное  учреждение  города    Главное    управление        архитектуры и

Новосибирска "Горзеленхоз"                     градостроительства      мэрии       города

                                               Новосибирска

___________________________________________    __________________________________________

   М. П.               "__" _______ 20__ г.        М. П.          "___" ________ 20___ г.

(Оборотная сторона)

Срок проведения земляных  работ  (включая  монтажные  работы  и  мероприятия  по  полному

восстановлению благоустройства):

с "_____" ___________ 20__ г. по "____" __________ 20___ г.

Срок  проведения  мероприятий  по   первичному   восстановлению     благоустройства (срок

указывается при невозможности проведения полного благоустройства при проведении  земляных

работ в осенне-зимний период):

с "_____" ___________ 20__ г. по "_____" _________ 20___ г.

Земляные и монтажные работы осуществляет ________________________________________________

________________________________________________________________________________________.

Мероприятия по восстановлению благоустройства осуществляет ______________________________

________________________________________________________________________________________.

Председатель   комитета   по    выдаче

разрешений  на   проведение   земляных

работ управления  автомобильных  дорог

мэрии города Новосибирска                   ________________      _______________________

                                               (подпись)            (инициалы, фамилия)

                                       М. П.

Срок  проведения  мероприятий  по   первичному   восстановлению     благоустройства (срок

указываются при невозможности проведения полного благоустройства при проведении  земляных

работ в осенне-зимний период):

продлен до "___" _____________ 20 ___ г.

Председатель   комитета   по    выдаче

разрешений  на   проведение   земляных

работ управления  автомобильных  дорог      ________________      _______________________

мэрии города Новосибирска                      (подпись)            (инициалы, фамилия)

"___" _____________ 20___ г.

                                       М. П.

Срок проведения земляных  работ  (включая  монтажные  работы  и  мероприятия  по  полному

восстановлению благоустройства):

продлен до "____" ____________ 20 ___ г.

Председатель   комитета   по    выдаче

разрешений  на   проведение   земляных

работ управления  автомобильных  дорог      ________________      _______________________

мэрии города Новосибирска                      (подпись)            (инициалы, фамилия)

"___" _____________ 20___ г.

                                       М. П.

-----------------------------------------------------------------------------------------