Приложение 1. Заявление о согласовании проекта проведения земляных работ на территории города Новосибирска

Приложение 1
к Порядку согласования проекта
проведения земляных работ на территории
города Новосибирска

                                                        Председателю комитета  по  выдаче

                                                        разрешений на проведение земляных

                                                        работ  управления   автомобильных

                                                        дорог мэрии города Новосибирска

                                                        _________________________________

                                                                  (наименование

                                                            организации/фамилия, имя,

                                                             отчество (при наличии)

                                                        _________________________________

                                                           гражданина, индивидуального

                                                                предпринимателя)

                                        ЗАЯВЛЕНИЕ

                    о согласовании проекта проведения земляных работ

                           на территории города Новосибирска.

     Прошу согласовать проект проведения земляных работ для _____________________________

                                                                  (указывается вид

_________________________________________________________________________________________

  работ, для производства которых необходимо проведение земляных работ, при прокладке,

                                      реконструкции

_________________________________________________________________________________________

подземных инженерных коммуникаций - указывается диаметр трубы (мм), протяженность трассы,

                                      траншеи (м))

по адресу: _____________________________________________________________________________.

 (указать район проведения работ, наименование улицы, ориентиры места проведения работ)

Участок проведения работ от: ____________________________________________________________

                                  (указываются номер дома и улица, номер ТП колодца,

_________________________________________________________________________________________

                                камеры и других объектов)

до: ____________________________________________________________________________________.

        (указываются номер дома и улица, номер ТП колодца, камеры и других объектов)

Информация о заявителе: _________________________________________________________________

                         (наименование организации/фамилия, имя, отчество (при наличии)

________________________________________________________________________________________.

                      гражданина, индивидуального предпринимателя)

Банковские реквизиты: ___________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________.

Юридический адрес: _____________________________________________________________________.

Фактический адрес: _____________________________________________________________________.

Электронный адрес: _____________________________________________________________________.

Номера телефонов: ______________________________________________________________________.

Должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя: ___________________________

________________________________________________________________________________________.

Информация   о   лице,    привлеченном    для    выполнения   земляных    и     монтажных

работ: __________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________.

       (наименование организации/фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина,

________________________________________________________________________________________.

                            индивидуального предпринимателя)

Банковские реквизиты: ___________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________.

Юридический адрес: _____________________________________________________________________.

Фактический адрес: _____________________________________________________________________.

Электронный адрес: _____________________________________________________________________.

Номера телефонов: ______________________________________________________________________.

Должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя: ___________________________

________________________________________________________________________________________.

Список ответственных лиц:  фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии),  должность,  рабочий

телефон: ________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________.

Информация  о  лице,  привлеченном   для   выполнения   мероприятий   по   восстановлению

благоустройства: ________________________________________________________________________

                   (наименование организации / фамилия, имя, отчество (при наличии)

________________________________________________________________________________________.

                      гражданина, индивидуального предпринимателя)

Банковские реквизиты: ___________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________.

Юридический адрес: ______________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________.

Фактический адрес: _____________________________________________________________________.

Электронный адрес: _____________________________________________________________________.

Номера телефонов: ______________________________________________________________________.

Должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя: ___________________________

________________________________________________________________________________________.

Список ответственных лиц:  фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии),  должность,  рабочий

телефон: ________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________.

Объекты благоустройства, восстановление которых  потребуется  после  проведения  земляных

работ: __________________________________________________________________________________

           (наименование нарушаемых объектов благоустройства (проезжая часть,

________________________________________________________________________________________.

                       тротуар, газон, внутриквартальный проезд))

Срок  проведения  земляных  работ  (включая  монтажные  работы  и   работы   по   полному

восстановлению благоустройства):

с "_____" ____________ 20___ г. по "____" ___________ 20___ г.

Срок  проведения  мероприятий  по   первичному   восстановлению     благоустройства (срок

указывается при невозможности проведения полного благоустройства при проведении  земляных

работ в осенне-зимний период):

с "_____" ____________ 20___ г. по "_____" __________ 20___ г.

Информация   об    объеме    финансирования,    наличии     механизмов   и    материалов:

_________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. _____________________________________________________________________________________.

2. _____________________________________________________________________________________.

3. _____________________________________________________________________________________.

4. _____________________________________________________________________________________.

5. _____________________________________________________________________________________.

6. _____________________________________________________________________________________.

Дата "___" _____________ 20___ г.

_________________________________________  ___________________  _________________________

 (должность руководителя организации или        (подпись)          (инициалы, фамилия)

  фамилия, имя, отчество (при наличии)

       гражданина, индивидуального

      предпринимателя (заявителя))

                                      М. П. (при наличии)