Приложение N 2. Заявление о внесении изменений в реестр лицензий (при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений)

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 1 марта 2022 г. - Приказ Министерства здравоохранения Калининградской области от 1 марта 2022 г. N 160

См. предыдущую редакцию

Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
Калининградской области
от "11" января 2021 г. N 8
(с изменениями от 1 марта 2022 г.)

Регистрационный номер ___________________________ от _______________

  заполняется Министерством здравоохранения Калининградской области

                                      В Министерство здравоохранения

                                             Калининградской области

Заявление
о внесении изменений в реестр лицензий (при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений)

Регистрационный N ________ лицензии на осуществление деятельности по

обороту   наркотических   средств,   психотропных   веществ   и   их

прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений от "__" ______

20__ г., предоставленной ___________________________________________

____________________________________________________________________

                (наименование лицензирующего органа)

I. В связи с:

* реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

* реорганизацией юридических лиц в  форме   слияния   (при   условии

наличия у каждого участвующего в  слиянии   юридического   лица   по

состоянию на   дату   государственной   регистрации   правопреемника

реорганизованных юридических лиц лицензии на один и   тот   же   вид

деятельности);

* реорганизацией юридического лица в форме присоединения  лицензиата

к другому юридическому лицу;

* изменением наименования лицензиата;

* изменением наименования  филиала   лицензиата   в   случае,   если

нормативными правовыми актами Российской   Федерации   предусмотрено

внесение в реестр лицензий сведений о филиале лицензиата;

* изменением наименования филиала иностранного юридического лица;

* изменением адреса места нахождения лицензиата;

* изменением адреса места нахождения филиала лицензиата  в   случае,

если    нормативными    правовыми    актами   Российской   Федерации

предусмотрено внесение в реестр лицензий сведений об  адресе   места

нахождения филиала лицензиата;

* изменением адреса места  нахождения   на   территории   Российской

Федерации филиала иностранного юридического лица;

* изменением места осуществления лицензируемого вида   деятельности,

вызванное переименованием географического объекта,   переименованием

улицы, площади или иной территории, изменением  нумерации   объектов

адресации, в том числе почтового индекса;

* изменением  места   нахождения   лицензиата - юридического   лица,

вызванного переименованием географического объекта,  переименованием

улицы, площади или иной территории, изменением  нумерации   объектов

адресации, в том числе почтового индекса;

* изменением мест осуществления лицензируемого вида деятельности  (в

случае прекращения деятельности по одному или   нескольким   адресам

мест осуществления вида деятельности, предусмотренных  лицензией  на

осуществление вида деятельности;

* изменением   перечня   выполняемых   работ,   оказываемых   услуг,

составляющих лицензируемый вид деятельности  (в   случае   намерения

лицензиата внести изменения в предусмотренный   лицензией   перечень

выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид

деятельности, в части прекращения выполнения работ, оказания услуг)

N п/п	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате	Сведения о правопреемнике лицензиата/измененные сведения **
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
	Наименование иностранного юридического лица
	Наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в установленном порядке (для участника Международного медицинского кластера)
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица
5.	Государственный регистрационный номер записи: - о создании юридического лица;
	Номер записи аккредитации филиала иностранного юридического лица, дата аккредитации (для участника Международного медицинского кластера)
6.	Данные документа, подтверждающего внесение сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц
		(наименование документа)	(наименование документа)
		Выдан	Выдан
		(наименование органа, выдавшего документ)	(наименование органа, выдавшего документ)
		Дата	Дата
		(дата выдачи документа)	(дата выдачи документа)
		(дата государственной регистрации)	(дата государственной регистрации)
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
	Код причины постановки на учет филиала иностранного юридического лица (для участника Международного медицинского кластера)
8.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе
		(наименование документа)	(наименование документа)
		Выдан	Выдан
		(наименование органа, выдавшего документ)	(наименование органа, выдавшего документ)
		Дата	Дата
		(дата выдачи документа)	(дата выдачи документа)
		(дата постановки на учет)	(дата постановки на учет)
9.	Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц
		(наименование документа)
		Выдан
		(наименование органа, выдавшего документ)
		Дата
		(дата выдачи документа)
10.	Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления деятельности (заполняется в случае изменения адреса места осуществления деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности)
		(орган, принявший решение)
		Реквизиты документа _______________
11.	Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности	Адрес: ___________	Адрес: _____________
	Место, нахождения лицензиата - юридического лица
	(заполняется в случаях изменения места осуществления лицензируемого вида деятельности, вызванное переименованием географического объекта, переименованием улицы, площади или иной территории, изменением нумерации объектов адресации, в том числе почтового индекса; изменения места нахождения лицензиата - юридического лица, места жительства лицензиата индивидуального предпринимателя, вызванного переименованием географического объекта, переименованием улицы, площади или иной территории, изменением нумерации объектов адресации, в том числе почтового индекса)
12.	Места, по которым прекращена деятельность, и дата, с которой фактически она прекращена	Адрес: ________________________ Дата: _________________________
13.	Сведения о работах, об услугах, выполнение, оказание которых лицензиатом прекращаются	Адрес: ________________________ Дата: _________________________ Работы, услуги: ________________
14.	Контактный телефон и официальный адрес электронной почты лицензиата
		(контактный телефон)
	Номер телефона и в случае, если имеется, адрес электронной почты филиала иностранного юридического лица	(адрес электронной почты)
15.	Информирование по вопросам лицензирования (при необходимости)
		(контактный телефон)
		(адрес электронной почты)
16.	Необходимость направления в электронной форме информации по вопросам лицензирования	Имеется/отсутствует (нужное подчеркнуть)
17.	Необходимость получения сведений из реестра лицензий	Имеется/отсутствует (нужное подчеркнуть

II. В связи с:

* изменением мест осуществления лицензируемого вида деятельности;

* изменением   перечня   выполняемых   работ,   оказываемых   услуг,

составляющих лицензируемый вид деятельности;

* изменением в соответствии с нормативным правовым актом  Российской

Федерации наименования лицензируемого вида   деятельности,  перечней

работ, услуг, которые выполняются, оказываются в составе  конкретных

видов деятельности (в случае,  если   нормативным   правовым   актом

Российской Федерации установлена необходимость   проведения   оценки

соответствия лицензиата   лицензионным   требованиям   в   связи   с

изменением данным нормативным правовым актом  Российской   Федерации

наименования лицензируемого вида   деятельности,   перечней   работ,

услуг, которые выполняются, оказываются в составе  конкретных  видов

деятельности)

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
	Наименование иностранного юридического лица
	Наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в соответствии с Федеральным законом от 9 июля 1999 года N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации"
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
5.	Государственный регистрационный номер записи: - о создании юридического лица; - о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
	Номер записи об аккредитации филиала иностранного юридического лица, дата аккредитации
6.	Идентификационный номер налогоплательщика
	Код причины постановки на учет филиала иностранного юридического лица (для участника Международного медицинского кластера)
7.	Контактный телефон и официальный адрес электронной почты лицензиата
		(контактный телефон)
	Номер телефона и в случае, если имеется, адрес электронной почты филиала иностранного юридического лица	(адрес электронной почты)
8.	Необходимость направления в электронной форме информации по вопросам, лицензирования	Имеется/отсутствует (нужное подчеркнуть)
9.	Необходимость получения сведений из реестра лицензий	Имеется/отсутствует (нужное подчеркнуть
10.	* изменением мест осуществления лицензируемого вида деятельности;
10.1.	Сведения, содержащие адрес осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
		(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности с указанием почтового индекса)
		(Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1085; При выполнении работ (оказании услуг), предусмотренных пунктами 2, 3, 27, 28, 43, 44 приложения к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1085, указываются конкретные наркотические средства и психотропные вещества, внесенные в списки I, II и III Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации)
	Выполняемые работы (услуги), составляющие деятельность по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I, II и III Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации
10.2.	Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности с указанием адреса осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (для медицинских организаций)	Реквизиты документа:
		(наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер)
10.3.	Сведения о документах, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций)
		(наименование органа (организации), выдавшей документ)
		(вид права)
		(кадастровый (условный) номер объекта права)
		(номер государственной регистрации права)
		(дата государственной регистрации права)
10.4.	Сведения о наличии заключения органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренного абзацем 3 пункта 3 статьи 10 Федерального закона от 08.02.98 N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"	Реквизиты документа:
		(Указать N и дату выдачи заключения, наименование органа, выдавшего заключение)
10.5.	Сведения о сертификате специалиста, подтверждающем соответствующую профессиональную подготовку руководителя подразделения юридического лица, расположенного по этому адресу, при осуществлении оборота наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня	Реквизиты сертификата:
		(серия, номер, дата выдачи, наименование учебного заведения, выдавшего документ)
11.	* изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности
12.1.	Сведения о работах (услугах), составляющих лицензируемый вид деятельности, которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении деятельности по обороту, но не указанные в лицензии
		(Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1085;
	Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности, на котором лицензиат намерен выполнять новые работы (услуги)
		При выполнении работ (оказании услуг), предусмотренных пунктами 2, 3, 27, 28, 43, 44 приложения к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1085, указываются конкретные наркотические средства и психотропные вещества, внесенные в списки I, II и III Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации)
		(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности с указанием почтового индекса)
12.2.	Сведения о наличии технической возможности использования при проведении выездной оценки средств с возможностью идентификации лицензиата через федеральную государственную информационную систему "Единая система идентификации и аутентификация в инфраструктуре, обеспечивающей информационно-технологическое взаимодействие информационных систем, используемых для предоставления государственных и муниципальных услуг в электронном формате"
		(указание сведений о наличии технической возможности использования при проведении выездной оценки средств дистанционного взаимодействия, средств фото- и видеофиксации, а также видео-конференц-связи с возможностью идентификации лицензиата через федеральную государственную информационную систему "Единая система идентификации и аутентификации в инфраструктуре, обеспечивающей информационно-технологическое взаимодействие информационных систем, используемых для предоставления государственных и муниципальных услуг в электронном формате")

К заявлению о внесении изменений в реестр лицензий прилагается опись

документов согласно приложению N 1

____________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии) постоянно действующего

      исполнительного органа юридического лица/индивидуального

 предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени

     этого юридического лица или индивидуального предпринимателя)

"__" ____________ 20__ г.                          _________________

                                                       (подпись)

                             М.П. (при наличии)

* Нужное указать.

** Заполняются в случае наличия изменений. Если изменений не было, пишется "Без изменений".