Приложение N 3. Заявление родителей (законных представителей) для зачисления в общеобразовательное учреждение

Приложение N 3
к административному регламенту
"Зачисление в образовательную организацию"

    Форма заявления родителей (законных представителей) для зачисления

                     в общеобразовательное учреждение

                                                            Директору МОУ

                            "___________________________________________"

                                        (краткое наименование МОУ)

                            _____________________________________________

                                  (фамилия, инициалы директора МОУ)

                            _____________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество заявителя - родителя

                            _____________________________________________

                            (законного представителя) несовершеннолетнего

                                 обучающегося проживающего по адресу:

                            нас. пункт __________________________________

                            улица _______________________________________

                            дом ___________ кв. ______ тел. _____________

                                Заявление

     Прошу зачислить моего ребенка (сына, дочь) _________________________

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

___________________________ года рождения, в __________________________ в

класс для получения _____________________________________________________

                               (число, месяц, год рождения)

общего образования.

     Изучаемый иностранный язык (для 2-11 кл.) __________________________

     Профиль класса (для 10-11 кл) ______________________________________

     I. Сведения о ребенке, обязательные для указания:

     1.1. Фамилия, имя, отчество ребенка ________________________________

     1.2. Дата рождения "_____"____________________ 20 _____ г.

     1.3. Свидетельство о рождении ребенка, серия ________________, номер

________________________ дата выдачи "____"_____________ 20 ___ г., выдан

_________________________________________________________________________

                                (кем выдан)

     1.4. Адрес места жительства (места  пребывания,  места  фактического

проживания) ребенка _____________________________________________________

     1.5. Фамилия, имя, отчество  (последнее  -  при  наличии)  родителей

(законных представителей):

     мать _______________________________________________________________

     отец _______________________________________________________________

     1.6. Адрес места жительства (места  пребывания,  места  фактического

проживания) родителей (законных представителей): ________________________

_________________________________________________________________________

     1.7.  Реквизиты   документа,   удостоверяющего   личность   родителя

(законного представителя) ребенка: паспорт, серия ____________________, N

______________________ дата выдачи "____"______________ 20 ____ г., выдан

_________________________________________________________________________

                              (кем выдан)

     1.8. Реквизиты документа, подтверждающего  установление  опеки  (при

наличии) ________________________________________________________________

     1.9. Адрес электронной почты (при наличии) ________________________,

     номер  телефона(при  наличии)  родителей  (законных  представителей)

ребенка: мобильный ____________________ рабочий ________________ домашний

_____________________

     1.10.   Наличие    права    внеочередного,       первоочередного или

преимущественного приема ________________________________________________

     1.11.  Наличие  права  на  специальные  меры  поддержки   (гарантии)

отдельных категорий граждан (льготная категория) ________________________

     1.12.   Потребность   ребенка   в   обучении    по    адаптированной

образовательной  программе  общего  образования  и   (или)   в   создании

специальных условий для организации обучения и воспитания обучающегося  с

ограниченными  возможностями  здоровья  в  соответствии   с   заключением

психолого-медико-педагогической    комиссии     (при        наличии)  или

инвалида-ребенка в соответствии с индивидуальной программой  реабилитации

_________________________________________________________________________

     1.13.  Согласие  родителей  (законных  представителей)    ребенка на

обучение ребенка по адаптированной образовательной  программе  (в  случае

необходимости  обучения   ребенка   по   адаптированной   образовательной

программе) ______________________________________________________________

     1.14. Язык образования (в случае  получения  образования  на  родном

языке из числа народов Российской Федерации или иностранном языке) ______

_________________________________________________________________________

     1.15. Родной язык из числа народов Российской  Федерации  (в  случае

реализации права на изучение родного языка из  числа  народов  Российской

Федерации, в том числе русского языка как родного языка) ________________

     1.16. Государственный язык республики Российской Федерации (в случае

предоставления МОУ возможности изучения государственного языка республики

Российской Федерации) ___________________________________________________

     II. С Уставом учреждения, лицензией на осуществление образовательной

деятельности,  со  свидетельством  о  государственной    аккредитации,  с

общеобразовательными программами и другими документами, регламентирующими

организацию  и  осуществление  образовательной  деятельности,    права  и

обязанности обучающихся ознакомлен(а)

______________________/_________________________________________________/

  (подпись заявителя)                    (Ф.И.О.)

     III. Дополнительные сведения:

     3.1. Фамилия (-ии), имя (имена),  отчество  (-а)  (последнее   - при

наличии) братьев и сестер, проживающих с ребенком в одной семье,  имеющих

общее  с  ним  место   жительства   и   обучающихся   в    выбранном  МОУ

_________________________________________________________________________

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1. Копию документа,  удостоверяющего  личность  родителя  (законного

представителя)   ребенка,   либо   документ,   удостоверяющий    личность

иностранного гражданина или лица без гражданства в Российской Федерации;

     2. Копию  свидетельства  о  рожден