Приложение 3. Согласие родителя (законного представителя) на обработку персональных данных

Приложение 3
к Порядку обеспечения бесплатным
двухразовым питанием,
в том числе возможность замены
бесплатного двухразового питания
денежной компенсацией, обучающихся,
являющихся детьми-инвалидами,
детьми с ограниченными возможностями
здоровья, осваивающих основные
общеобразовательные программы
на дому, в том числе с применением
электронного обучения и
дистанционных технологий, на территории
муниципального района
"Ульяновский район"

                                   Директору ____________________________

                               (наименование образовательного учреждения)

                                                      Ф.И.О. руководителя

                                   от __________________________________,

                                              Ф.И.О. родителя

                                   (законного представителя)

                                   проживающего по адресу: ______________

                                   тел.: ________________________________

               СОГЛАСИЕ РОДИТЕЛЯ (ЗАКОННОГО ПРЕДСТАВИТЕЛЯ) НА

                      ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

Я ______________________________________________________________________,

Ф.И.О. родителя/законного  представителя  полностью в именительном падеже

     по документу, удостоверяющему личность проживающий по адресу:

Паспорт серия _______ N ___________, выданный ___________________________

________________________________________________________________________,

телефон ________________________________________________________________,

Данные ребенка __________________________________________________________

                    (Ф.И.О. ребенка полностью в именительном падеже)

На основании ____________________________________________________________

            (свидетельство о рождении или документ, подтверждающий, что

субъект является законным представителем подопечного)

N ______________ от ____________ как его (ее) законный  представитель даю

согласие

_________________________________________________________________________

       (Наименование образовательного учреждения, почтовый адрес)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона  от 27 июля 2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных" на автоматизированную, а также без  использования

средств автоматизации, обработку, включая  сбор,  запись, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,   передачу   (распространение,  предоставление,   доступ),

обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных  данных в

____________________________________________, к которым относятся:

 (Наименование образовательного учреждения)

     - данные, удостоверяющие личность ребенка (свидетельство  о рождении

или паспорт);

     - данные о возрасте и поле;

     - Ф.И.О. Родителя/законного представителя,  кем  приходится ребенку,

адресная и контактная информация;

     - данные  о  посещении  общеобразовательного  учреждения,   с  целью

содействия  ребенку в  реализации его  права  на  обеспечение  бесплатным

двухразовым питанием.

Об ответственности за достоверность представленных  сведений предупрежден

(предупреждена).

Настоящее заявление  действует на  период до  истечения  сроков  хранения

соответствующей   информации   или    документов,   содержащих  указанную

информацию, определяемых в  соответствии с  законодательством  Российской

Федерации.

Отзыв   заявления  осуществляется   в  соответствии  с  законодательством

Российской Федерации.

"______" ____________ 20__ г. ____________________/______________________

                                   Подпись              расшифровка