Приложение. Обстоятельства авиационного происшествия с самолетом Ан-28 RA-28728

Приложение
к приказу Росавиации
от 02 октября 2023 г. N 830-П

Обстоятельства авиационного происшествия с самолетом Ан-28 RA-28728

16 июля 2021 г. днем выполнялся полет самолета Ан-28 RA-28728 по маршруту: посадочная площадка Кедровый (Бакчарский район, Томская область) - аэропорт Томск (Богашево). На борту самолета находились 2 члена летного экипажа, 1 специалист по техническому обслуживанию и 15 пассажиров.

Комиссией Межгосударственного авиационного комитета по расследованию авиационного происшествия (далее - комиссия по расследованию АП) установлено, что перед выполнением полета экипаж имел информацию о погоде для выполнения перелета. Маршрут полета проходил через тыловую часть ложбины, зону вторичного холодного фронта небольшой протяженности при наличии дождя, грозы и кучево-дождевой облачности (с наличием обледенения) с высотой верхней границы выше 3000 м.

Перед началом руления экипаж выполнил пункты карты контрольных проверок и установил переключатель противообледенительной системы (ПОС) двигателей в положение "Автом", а переключатель ПОС крыла и оперения в положение "Выкл". После взлета и набора высоты (около 1500 м) самолет вошел в зону облачности. Командир воздушного судна (далее - КВС) доложил диспетчеру ОрВД о пересечении эшелона FL60 (1850 м) и продолжил набор высоты до заявленного эшелона FL110 (3350 м). На высоте около 2400 м КВС отметил образование льда (около 5 мм) на металлических элементах лобового стекла и тенденцию к уменьшению приборной скорости, и выдав команду второму пилоту на переключение ПОС двигателей в ручное положение, перевел самолет в горизонтальный полет (высота 3100 м). Через 1 мин полета бортовая система регистрации параметрической информации БУР-1-2А зафиксировала падение оборотов турбокомпрессора правого двигателя (скорость 210 км/ч), а через 3 сек. падение оборотов турбокомпрессора левого двигателя с последующим их выключением. Экипаж, на снижении с вертикальной скоростью около 4 м/с (высота около 2500 м и приборной скорости около 200 км/ч) предпринял попытку запуска левого двигателя, а с высоты 1500 м до 800 м предпринял три попытки запуска правого двигателя, и принял решение о производстве вынужденной посадки на подобранную с воздуха площадку. При выполнении нисходящей правой спирали (с целью подбора места для выполнения вынужденной посадки) с высоты 650 м до 380 м на приборной скорости 190-210 км/ч экипажем были предприняты еще две безуспешные попытки запуска левого двигателя. При приземлении на равнинную заболоченную площадку на скорости около 140 км/ч произошло капотирование самолета. В результате аварии КВС получил серьезные телесные повреждения, остальные находившиеся на борту лица не пострадали.

Комиссия по расследованию АП отметила, что в период с 15 по 16 июля 2021 г. экипаж выполнил 10 полетов с общим полетным временем 13 час 45 мин (в планировании не учтены ограничения по рабочему времени и отдыху экипажа). Полет воздушного судна выполнялся на высоте ниже заявленного эшелона в отсутствие доклада органу ОрВД. В аварийном полете в нерабочем состоянии находились датчик обледенения ДСЛ-40Т (из-за усталостного разрушения одной из скоб мембраны) и визуальный указатель обледенения ВУО-У-1. Аварийно-спасательный переносной радиомаяк АРМ-406АС1 приведен в действие вручную, а система КОСПАС-САРСАТ зафиксировала координаты срабатывания радиомаяка в семи геоточках.

Кроме того, комиссия по расследованию АП отметила, что экипаж нарушил требования Руководства по летной эксплуатации самолета Ан-28 (далее - РЛЭ):

- раздела 4.2.2, в части уборки закрылков в один прием (скорость 190 км/ч, высота 135 м) после выполнения взлета;

- разделов 4.8 и 8.9, в части невключения экипажем ПОС двигателей, крыла и оперения вручную;

- раздела 6.1, в части невключения сигнала "Бедствие" после остановки обоих двигателей и отсутствия доклада органу ОрВД об аварийной ситуации;

- раздела 6.2, в части неперекрытия противопожарных кранов и неотключения аккумуляторных батарей после выполнения аварийной посадки;

- раздела 8.16, в части неиспользования кислородного оборудования при выполнении длительных полетов на высоте более 3000 м.

По заключению комиссии по расследованию:

"Авария самолета Ан-28 RA-28728 произошла при выполнении вынужденной посадки на подобранную с воздуха площадку, необходимость которой была обусловлена отказом (самопроизвольным выключением) в полете двух двигателей. Выключение двигателей произошло при выполнении полета в условиях обледенения с выключенной ПОС из-за срыва льда с их входных устройств в проточную часть.

Авиационному происшествию, наиболее вероятно, способствовали следующие факторы:

- невыполнение экипажем положений РЛЭ по ручному включению ПОС при наличии метеоусловий, способствующих обледенению;

- нарушение режима труда и отдыха экипажа, что могло привести к накоплению оперативной усталости (утомлению) и способствовать пропуску операции по включению ПОС;

- непринятие экипажем решения отказаться от дальнейшего выполнения трудовых обязанностей при накоплении оперативной усталости (утомления) при отсутствии в РПП авиакомпании порядка реализации данного права экипажа, что не соответствует положениям приказа Минтранса России от 21.11.2005 N 139 "Об утверждении Положения об особенностях режима рабочего времени и времени отдыха членов экипажей воздушных судов гражданской авиации Российской Федерации";

- повышенная гипоксическая нагрузка при выполнении полетов на высоте более 3000 м без дополнительного использования кислорода, что является нарушением положений ФАП-128, РЛЭ и РПП авиакомпании и могло усилить негативное проявление оперативной усталости (утомления);

- неисправность датчика сигнализации обледенения ДСЛ-40Т, исключившая выдачу сигнализации об обледенении и автоматическое включение ПОС.".

Подробная информация о результатах расследования аварии с самолетом Ан-28 RA-28728 приведена в Окончательном отчете, размещенном на официальном сайте Межгосударственного авиационного комитета в информационно-коммуникационной сети "Интернет".