Приложение N 3. Акт осмотра помещения в многоквартирном доме

Приложение N 3
к Порядку

                               Акт N

               осмотра помещения в многоквартирном доме

о. Муром                                      "___" ___________ 20___ г.

Комиссия в составе:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в присутствии собственников помещения в многоквартирном доме (нанимателей

жилого помещения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

с участием

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (ФИО, должность специалистов, привлеченных к осмотру организаций)

произвела осмотр помещения по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

В результате произведенного осмотра установлено:

1. Перечень произведенных работ по приведению самовольно  переустроенного

и (или) перепланированного помещения в прежнее состояние:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Имеется проектная документация: ______________________________________

_________________________________________________________________________

             (указать наименование проектной организации)

3. Работы выполнялись в период:

Начало "___" ___________ 20___ года.

Окончание "___" ___________ 20___ года.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

Требование от "___" ___________ 20___ г. N ______________.

Помещение в многоквартирном доме ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(приведено/не приведено в прежнее состояние, указать документ, содержащий

      техническое описание помещения, проект переустройства и (или)

                     перепланировки помещения)

Подписи членов комиссии, собственника помещения  в  многоквартирном  доме

(нанимателя помещения), специалистов организаций, привлеченных к осмотру:

_____________________________________________

               (подпись, ФИО)

_____________________________________________

               (подпись, ФИО)