Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу Департамента
строительства, ЖКХ и ТЭК
Костромской области
от 5 октября 2023 г. N 2-НП

                                   "Директору департамента строительства,

                                            ЖКХ и ТЭК Костромской области

                                   от гражданина(ки)

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество (последнее

                                               - при наличии))

                                   проживающего(ей) по адресу

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                         (адрес регистрации по месту

                                    жительства (пребывания), фактического

                                                проживания)

                                   телефон

                                   ______________________________________

                                   адрес электронной

                                   почты

                                   ______________________________________

                              Заявление

      о выдаче государственного жилищного сертификата на приобретение

                            жилого помещения

     Прошу    предоставить    государственный    жилищный  сертификат  на

приобретение  жилого  помещения  в рамках реализации мероприятий в рамках

реализации    мероприятий  по  переселению  жителей  г. Херсона  и  части

Херсонской  области,  покинувших место постоянного проживания и прибывших

в  экстренном  порядке  на территории иных субъектов Российской Федерации

на    постоянное    место    жительства,  предусмотренных  постановлением

Правительства  Российской Федерации от 21.10.2022 N 1876 и постановлением

администрации Костромской области от 17.11.2022 N 568-а.

Сведения о лице, подающем заявление:

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

Число, месяц, год рождения ____________________________

Документ, удостоверяющий личность:

Серия
Номер
Дата выдачи
Орган, выдавший документ

Адрес регистрации по месту жительства:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата регистрации _____________

Адрес регистрации по месту пребывания:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата регистрации _________________

Адрес регистрации предыдущего места жительства:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Контактные данные:

телефон заявителя _____________________ email ___________________________

дополнительный

телефон ___________________________

Уведомления о принятом решении прошу направлять (выбрать нужное):

 по телефону         no e-mail

 через МФЦ           почтой России на адрес: __________________________

                       __________________________________________________

Сведения о членах семьи заявителя:

N п/п	ФИО	Дата рождения	Вид родства	Документ, подтверждающий родство
1
2
3
4
5
6

Копии документов, прилагаемых к заявлению:

N п/п	Наименование документов	Отметка о наличии
1.	Копия документ