Приложение N 1. Заявление педагогических работников на аттестацию в целях установления квалификационной категории

Приложение N 1
к Положению
об аттестационной комиссии
Комитета по науке и высшей школе

                                            В   Аттестационную   комиссию

                                         Комитета по науке и высшей школе

                                    от __________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество)

                                    _____________________________________

                                            (занимаемая   должность)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                                 (место работы)

                                  Заявление

Прошу аттестовать меня в 20____ году на

___________________________________________

квалификационную  категорию  по  должности ______________________________

В настоящее время имею                      квалификационную категорию

_________________________________________________________________________

                       __________________________________________________

                       (указать число, месяц, год прохождения аттестации)

_________________________________________________________________________

                        квалификационную категорию

                       __________________________________________________

                       (указать число, месяц, год прохождения аттестации)

Сведения об уровне образовании (квалификации):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (год окончания,  полное  наименование  образовательной  организации,

                    специальность, квалификация)

Сведения о дополнительном профессиональном образовании, полученном за последние три года
Период прохождения	Наименование учреждения	N свидетельства	Тема образовательной программы	Количество часов

Результаты     профессиональной       деятельности,       соответствующие

требованиям,  предъявляемым  к  заявленной квалификационной категории(**)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения  об  имеющихся государственных   наградах,   почётных   званиях,

ведомственных знаках отличия и иных наградах, полученных за достижения  в

педагогической деятельности, либо сведения о награждениях  за   участие в

профессиональных конкурсах ______________________________________________

_________________________________________________________________________

Копии документов,   подтверждающих   наличие   наград,   звании,   знаков

отличия и  иных  наградах,  полученных  за  достижения  в  педагогической

деятельности,  сведения   о   награждениях   за   участие     в конкурсах

профессионального мастерства представлены согласно приложению к заявлению

Ходатайство работодателя(*)      есть  /---\       нет  /---\

(нужное отметить)                      |   |            |   |

                                       \---/            \---/

Аттестацию  на   заседании   аттестационной   комиссии   прошу  провести:

(нужное отметить)

в моем присутствии               /------\

                                 |------|

без моего присутствия            \------/

С  Порядком(1)   проведения    аттестации    педагогических    работников

организаций, осуществляющих образовательную  деятельность  ознакомлен(а).

В соответствии  с  Федеральным законом Российской  Федерации  от  27 июля

2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку моих

персональных данных, в целях проведения аттестации.

"_____" __________ 20_____ г. ______________ ____________________________

                                  подпись         расшифровка подписи

Контактные телефоны:

Письменное  уведомление  о   сроках,   формах   и   способах   проведения

аттестации прошу направить:

по месту работы
на электронный адрес

-----------------------------

(1) Приказ    Министерства     просвещения    Российской    Федерации  от

24.03.2023  N 196   "Об   утверждении   порядка   проведения   аттестации

педагогических  работников  организации,  осуществляющих  образовательную

деятельность".

(*) Ходатайство    работодателя     обязательно     к     представлению в

Аттестационную комиссию для педагогических работников, подающих заявление

в целях установления квалификационной  категории  "педагог-методист"  или

"педагог-наставник".

(**) В соответствии  с  каждым   показателем,   предусмотренным  пунктами

35, 36 Порядка при  аттестации  на  первую  или  высшую  квалификационную

категорию соответственно и показателем, предусмотренным пунктами  50,  51

Порядка при аттестации на квалификационную категорию   "педагог-методист"

или "педагог-наставник" соответственно.

-----------------------------