Приложение N 2. Заявление о невозможности по объективным причинам представить сведения о доходах, расходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера супруги (супруга) и несовершеннолетних детей

Приложение N 2
к Порядку поступления в Администрацию
городского округа Самара обращений
и заявлений, являющихся основаниями
для проведения заседания комиссии
Администрации городского округа Самара
по соблюдению требований к служебному
поведению муниципальных служащих
и урегулированию конфликта интересов

                              Председателю комиссии Администрации

                            городского округа Самара по соблюдению

                               требований к служебному поведению

                            муниципальных служащих и урегулированию

                                       конфликта интересов

                           _________________________________________

                                            (Ф.И.О.)

                           от ______________________________________

                                       (Ф.И.О. (при наличии)

                           _________________________________________

                           _________________________________________

                           _________________________________________

                                      (замещаемая должность)

                           _________________________________________

                           _________________________________________

                                            (телефон)

Заявление
о невозможности по объективным причинам представить сведения о доходах, расходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера супруги (супруга) и несовершеннолетних детей

Сообщаю, что не имею возможности представить сведения за _______ год

о доходах, расходах,  об  имуществе и  обязательствах имущественного

характера  своей  (своего, своих) супруги/супруга/несовершеннолетних

детей (нужное подчеркнуть) _________________________________________

____________________________________________________________________

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью супруги

          (супруга) и (или) несовершеннолетних детей)

в связи с тем, что _________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

  (указываются все причины и обстоятельства, необходимые для того,

чтобы комиссия Администрации городского округа Самара по соблюдению

      требований к служебному поведению муниципальных служащих

   и урегулированию конфликта интересов (далее - комиссия) могла

      сделать вывод о том, что непредставление сведений носит

                     объективный характер)

Мною предприняты следующие меры по представлению указанных сведений:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

К заявлению прилагаются копии  следующих документов и дополнительные

материалы (при наличии): ___________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

     (указываются копии документов и дополнительные материалы)

На  заседании  комиссии   намереваюсь/не намереваюсь  присутствовать

лично (ненужное зачеркнуть).

О решении, принятом комиссией, прошу проинформировать: _____________

___________________________________________________________________.

       (указывается предпочтительный способ информирования)

________________ ________________________________ __________________

    (дата)           (подпись лица, подавшего       (расшифровка

                     (направившего) обращение)         подписи)

Регистрационный номер в журнале ____________________________________

Дата регистрации обращения "____" __________ 20__ г.

__________________________________ _________________________________

    (Ф.И.О. должностного лица         (подпись должностного лица

     кадрового подразделения,           кадрового подразделения,

   зарегистрировавшего обращение)    зарегистрировавшего обращение)