Приложение N 3. Заявление о невозможности выполнить требования Федерального закона N 79-ФЗ

Приложение N 3
к Порядку поступления в Администрацию
городского округа Самара обращений
и заявлений, являющихся основаниями
для проведения заседания комиссии
Администрации городского округа Самара
по соблюдению требований к служебному
поведению муниципальных служащих
и урегулированию конфликта интересов

                              Председателю комиссии Администрации

                            городского округа Самара по соблюдению

                               требований к служебному поведению

                            муниципальных служащих и урегулированию

                                       конфликта интересов

                           _________________________________________

                                            (Ф.И.О.)

                           от Главы городского округа Самара

                           _________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Заявление

Сообщаю Вам, что  я  не  имею  возможности   выполнить    требования

Федерального закона от 07.05.2013 N 79-ФЗ   "О запрете     отдельным

категориям лиц открывать  и иметь   счета (вклады), хранить наличные

денежные средства и ценности  в иностранных банках, расположенных за

пределами   территории  Российской   Федерации,    владеть   и (или)

пользоваться  иностранными   финансовыми   инструментами" по причине

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

К   заявлению прилагаю   следующие   дополнительные   материалы (при

наличии) __________________________________________________________.

                   (указываются дополнительные материалы)

На  заседании  комиссии  Администрации  городского округа Самара  по

соблюдению требований к  служебному поведению муниципальных служащих

и  урегулированию  конфликта  интересов  намереваюсь/не  намереваюсь

присутствовать лично (ненужное зачеркнуть).

________________ ________________________________ __________________

    (дата)           (подпись лица, подавшего       (расшифровка

                     (направившего) обращение)         подписи)

Регистрационный номер в журнале ____________________________________

Дата регистрации обращения "____" __________ 20__ г.

__________________________________ _________________________________

    (Ф.И.О. должностного лица         (подпись должностного лица

     кадрового подразделения,           кадрового подразделения,

   зарегистрировавшего обращение)    зарегистрировавшего обращение)