Приложение N 1. Обращение о даче согласия на замещение должности на условиях трудового договора в организации и (или) выполнение в данной организации работы (оказание данной организации услуги) в течение месяца стоимостью более ста тысяч рублей на условиях гражданско-правового договора

Приложение N 1
к Порядку поступления в Администрацию
городского округа Самара обращений
и заявлений, являющихся основаниями
для проведения заседания комиссии
Администрации городского округа Самара
по соблюдению требований к служебному
поведению муниципальных служащих
и урегулированию конфликта интересов

                              Председателю комиссии Администрации

                            городского округа Самара по соблюдению

                               требований к служебному поведению

                            муниципальных служащих и урегулированию

                                       конфликта интересов

                           _________________________________________

                                            (Ф.И.О.)

                           от ______________________________________

                              (Ф.И.О. (при наличии), дата рождения,

                           _________________________________________

                                 адрес места жительства, телефон)

                           _________________________________________

                           _________________________________________

Обращение
о даче согласия на замещение должности на условиях трудового договора в организации и (или) выполнение в данной организации работы (оказание данной организации услуги) в течение месяца стоимостью более ста тысяч рублей на условиях гражданско-правового договора (гражданско-правовых договоров)

Прошу  дать   согласие   на   замещение должности (выполнение работы

или оказание услуг)  на  условиях   гражданско-правового   договора)

(нужное подчеркнуть) в ____________________________________________.

                              (наименование коммерческой

                             или некоммерческой организации)

Адрес местонахождения организации: _________________________________

___________________________________________________________________.

ИНН организации: __________________________________________________.

Характер деятельности организации: ________________________________.

Вид договора (трудовой или гражданско-правовой): __________________.

Предполагаемый срок действия договора: ____________________________.

Сумма оплаты за выполнение (оказание) по договору работ (услуг):

___________________________________________________________________.

В течение последних двух лет до дня увольнения  (до дня планируемого

увольнения) с муниципальной службы замещал должности: ______________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

Должностные обязанности, исполняемые  во  время  замещения должности

муниципальной службы: ______________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

Функции муниципального (административного)  управления  в  отношении

организации: _______________________________________________________

___________________________________________________________________.

К   обращению   прилагаю   следующие дополнительные   материалы (при

наличии): _________________________________________________________.

                   (указываются дополнительные материалы)

На заседании   Комиссии   Администрации   городского округа   Самара

по соблюдению  требований  к  служебному   поведению   муниципальных

служащих     и     урегулированию        конфликта         интересов

намереваюсь/не    намереваюсь   присутствовать     лично   (ненужное

зачеркнуть).

________________ ________________________________ __________________

    (дата)           (подпись лица, подавшего       (расшифровка

                     (направившего) обращение)         подписи)

Регистрационный номер в журнале ____________________________________

Дата регистрации обращения "____" __________ 20__ г.

__________________________________ _________________________________

    (Ф.И.О. должностного лица         (подпись должностного лица

     кадрового подразделения,           кадрового подразделения,

   зарегистрировавшего обращение)    зарегистрировавшего обращение)