Приложение N 1. Заявление о согласовании нанесения изображений, рисунков, надписей, в том числе муралов и граффити, на фасады зданий, внешние поверхности строений, сооружений в городском округе Самара

Приложение N 1
к Порядку получения согласования
нанесения изображений, рисунков,
надписей, в том числе муралов
и граффити, на фасады зданий,
внешние поверхности строений,
сооружений в городском округе Самара

                             В Управление главного архитектора

                             Администрации городского округа Самара

                             от ____________________________________

                             (Ф.И.О. физического лица, наименование,

                             _______________________________________

                               ИНН юридического лица, наименование

                             _______________________________________

                              органа государственной власти, органа

                             _______________________________________

                               местного самоуправления, адрес места

                             _______________________________________

                                 жительства (для физических лиц),

                             _______________________________________

                              местонахождения (для юридических лиц,

                             органов государственной власти, органов

                              местного самоуправления), контактный

                                телефон, адрес электронной почты)

Заявление
о согласовании нанесения изображений, рисунков, надписей, в том числе муралов и граффити, на фасады зданий, внешние поверхности строений, сооружений в городском округе Самара

Прошу согласовать нанесение ________________________________________

                                (изображения, рисунка, надписи)

на территории городского округа Самара на _________________________,

                                      (здание, строение, сооружение)

расположенное по адресу: __________________________________________.

                        (указать адрес здания, строения, сооружения)

Срок размещения изображения - до __________________________________.

                                   (срок размещения изображения в

                                соответствии с договором о нанесении

                                изображения на фасад здания, внешнюю

                                поверхность строения или сооружения)

Настоящим в соответствии со   статьей 9   Федерального   закона   от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О   персональных   данных"   подтверждаю   свое

согласие  на   осуществление   Управлением    главного   архитектора

Администрации городского округа Самара и   Комиссией   Администрации

городского округа  Самара   по   вопросам   согласования   нанесения

изображений рисунков, надписей, в том числе муралов и граффити,   на

фасады зданий, внешние поверхности строений, сооружений в  городском

округе Самара действий с моими персональными данными, их   обработку

(включая сбор,   запись,   систематизацию,   накопление,   хранение,

уточнение (обновление, изменение),   использование,   обезличивание,

распространение (в том числе передачу третьим лицам),  блокирование,

уничтожение персональных данных), в том числе в   автоматизированном

режиме, удаление, уничтожение с использованием средств автоматизации

или без использования   таких   средств.   Настоящее   согласие   не

устанавливает предельных сроков обработки данных.   Порядок   отзыва

согласия на обработку персональных данных мне известен. *

______________/_____________________________________________________

   (подпись)            (расшифровка подписи)          (Дата)

Приложения:

N п/п	Наименование документа	Количество страниц	Примечание
1	2	3	4
1.	дизайн-проект в электронном виде в формате PDF (Portable Document Format), состоящий из текстовых и графических материалов
2.	техническое заключение о состоянии внешней поверхности здания, строения или сооружения, на которую планируется нанесение изображения, рисунка или надписи, и возможности нанесения изображения, рисунка или надписи без ущерба для эксплуатации здания, строения или сооружения, выполненное лицом, имеющим выданное саморегулируемой организацией свидетельство о допуске к таким видам работ, с приложением копии указанного свидетельства
3.	согласие собственников нежилого здания, строения, сооружения, помещений в них либо протокол общего собрания собственников помещений в многоквартирном доме, оформленный в соответствии с требованиями Жилищного кодекса Российской Федерации
4.	договор о нанесении изображения, рисунка или надписи на фасад здания, внешнюю поверхность строения или сооружения
5.	документ, удостоверяющий личность заявителя - физического лица
6.	документы, удостоверяющие личность и подтверждающие полномочия представителя заявителя (в случае обращения представителя заявителя)

* указывается в случае обращения физического лица