Приложение 1. Протокол осмотра

Приложение 1
к приказу Департамента ГОЧСиПБ
от 19 октября 2021 г. N 27-08-550/21

форма

Департамент по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и пожарной безопасности города Москвы

125009, г. Москва, ул. Тверская, д. 8, корп.2, 8 (495) 623-81-45, email: emercom@mos.ru

ПРОТОКОЛ ОСМОТРА

________________________ (место составления)

"__" ____________ 20__ г. (дата окончания проведения осмотра)

Осмотр начат ____ ч. ____ мин. "___" ____________ 20___ г.

Осмотр продолжен с ___ ч. ____ мин. по ___ ч. ___ мин. "___" ____________ 20___ г.

Осмотр продолжен с ___ ч. ____ мин. по ___ ч. ___ мин. "___" ____________ 20___ г.

Осмотр продолжен с ___ ч. ____ мин. по ___ ч. ___ мин. "___" ____________ 20___ г.

Осмотр продолжен с ___ ч. ____ мин. по ___ ч. ___ мин. "___" ____________ 20___ г.

Осмотр продолжен с ___ ч. ____ мин. по ___ ч. ___ мин. "___" ____________ 20___ г.

Осмотр продолжен с ___ ч. ____ мин. по ___ ч. ___ мин. "___" ____________ 20___ г.

Осмотр продолжен с ___ ч. ____ мин. по ___ ч. ___ мин. "___" ____________ 20___ г.

Осмотр продолжен с ___ ч. ____ мин. по ___ ч. ___ мин. "___" ____________ 20___ г.

(указываются дата и время каждого из посещений объекта (помещений) контролируемого лица)

______________________________________________________________________

(указывается должность, фамилия, инициалы, должностного лица Департамента ГОЧСиПБ, уполномоченного на осуществление

_____________________________________________________________________,

регионального государственного надзора в области защиты населения и территорий от чрезвычайных ситуаций)

место проведения осмотра _____________________________________________

(адрес)

от контролируемого лица присутствуют:

1. ___________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество (при наличии) должностных лиц / представителя контролируемого лица

2. ___________________________________________________________________

фамилия, имя. отчество (при наличии) должностных лиц / представителя контролируемого лица

______________________________________________________________________

дата и номер доверенности либо иного документа, на основании которого представляются интересы) (*в случае проведения смотра в ходе контрольного (надзорного) мероприятия без взаимодействия с контролируемым лицом указанные графы не заполняются)

в ходе контрольного (надзорного) действия от контролируемого лица присутствовали

______________________________________________________________________

фамилия, инициалы Уполномоченного по защите прав предпринимателей

______________________________________________________________________

(*в случае проведения смотра в ходе контрольного (надзорного) мероприятия без взаимодействия с контролируемым лицом указанные графы не заполняются)

в ходе контрольного (надзорного) действия присутствовал специалист

______________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, должность)

Специалисту __________________________________________________________

(фамилия, имя. отчество (при наличии)

разъяснены его права, обязанности и ответственность, предусмотренные статьей 34 Федерального закона от 31.07.2020 N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации".

________________________ (подпись специалиста)

Осмотром установлено: ________________________________________________

(описывается каждое помещение в отдельности

______________________________________________________________________

в том порядке, в котором они осматривались, выявленные при осмотре нарушения обязательных требований в области защиты

______________________________________________________________________

населения и территорий от чрезвычайных ситуаций в каждом из помещений, а также излагаются заявления (пояснения) контролируемого лица)

______________________________________________________________________

________________________	________________________
(подпись лица, проводившего осмотр)	(подпись контролируемого лица (представителя))

В ходе осмотра проводилась (-ись) ____________________________________

(фотосъемка, видео-, аудиозапись и т.п.)

результаты которой являются приложением к протоколу осмотра.

Протокол осмотра с приложениями предъявлен для ознакомления контролируемому лицу (представителю контролируемого лица), специалисту участвовавшим в осмотре. При этом, указанным лицам разъяснено их право делать подлежащие внесению в протокол замечания относительно зафиксированных нарушений.

Замечания участников осмотра о дополнении и
уточнении протокола осмотра		______________
		Имеются (их описание)/не имеются
______________________________________________________________________
(фамилия, инициалы участника (ов), внесшего замечание, с указанием замечания либо неточности)
____________________________________________
____________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, контролируемого лица (представителя контролируемого лица)		______________
		(подпись)
Специалист	______________	______________
	(инициалы, фамилия)	(подпись)

Настоящий протокол составлен в соответствии с частью 3 статьи 76 Федерального закона от 31.07.2020 N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации".

____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________	______________
(должность, фамилия, инициалы, должностного лица Департамента ГОЧСиПБ, уполномоченного на осуществление регионального государственного надзора в области защиты населения и территорий от чрезвычайных ситуаций)	(подпись)