Приложение N 7. Типовая форма согласия на обработку персональных данных

Приложение N 7
к приказу
министерства
здравоохранения
Приморского края
от 05.07.2023 N 18/пр/1066

                             ТИПОВАЯ ФОРМА

               согласия на обработку персональных данных

Я ______________________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество)

Документ удостоверяющий личность ________________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование, серия, номер, название органа выдавшего документ,

                            дата выдачи)

_________________________________________________________________________

Проживающий по адресу: __________________________________________________

                                        (место регистрации)

________________________________________________________________________,

или мой представитель __________________________________________________,

                                    (фамилия, имя, отчество)

Документ удостоверяющий личность ________________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование, серия, номер, название органа выдавшего документ,

                              дата выдачи)

________________________________________________________________________,

проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________

________________________________________________________________________,

действующий на основании _______________________________________________,

                               (реквизиты доверенности или документа,

_________________________________________________________________________

                  подтверждающего полномочия представителя)

в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона  от 27.07.2006

"О персональных данных" N 152-ФЗ, в целях _______________________________

_________________________________________________________________________

     свободно,    своей    волей    и   в  своем  интересе  даю  согласие

уполномоченным       должностным    лицам    (работникам)    министерства

здравоохранения  Приморского  края  (далее - Оператор), расположенного по

адресу:  г.  Владивосток,  ул.  1-я  Морская,  д.  2, на обработку (любое

действие  (операцию)  или совокупность действий (операций), совершаемых с

использованием    средств   автоматизации  или  без  использования  таких

средств,  включая  сбор,  запись,  систематизацию,  накопление, хранение,

уточнение  (обновление,  изменение), извлечение, использование, передачу,

блокирование, удаление, уничтожение) следующих персональных данных:

     фамилия,  имя,  отчество  (в  том  числе предыдущие фамилии, имена и

(или) отчества, в случае их изменения);

     число, месяц, год рождения;

     место рождения;

     пол;

     вид,  серия, номер документа, удостоверяющего личность, наименование

органа, выдавшего его, дата выдачи;

     адрес места жительства (адрес регистрации, фактического проживания);

     номер контактного телефона или сведения о других способах связи;

     реквизиты   страхового  свидетельства  государственного  пенсионного

страхования;

     реквизиты  страхового медицинского полиса обязательного медицинского

страхования;

     сведения    об    образовании,    в    том  числе  о  послевузовском

профессиональном    образовании    (наименование    и    год    окончания

образовательного   учреждения,  наименование  и  реквизиты  документа  об

образовании, квалификация, специальность по документу об образовании);

     сведения    о  профессиональной  переподготовке  и  (или)  повышении

квалификации;

     сведения о трудовой деятельности;

     сведения о наличии права на набор социальных услуг;

     сведения    о  доходах,  расходах,  об  имуществе  и  обязательствах

имущественного  характера,  а  также  о доходах, расходах, об имуществе и

обязательствах имущественного характера членов семьи;

     семейное  положение, состав семьи и сведения о близких родственниках

(в том числе бывших);

     сведения,  указанные  в  свидетельствах  государственной регистрации

актов гражданского состояния;

     идентификационный номер налогоплательщика;

     банковские реквизиты;

     сведения  о  воинском  учете и реквизиты документов воинского учета;

сведения о состоянии здоровья;

     иные    персональные   данные,  необходимые  для  достижения  целей,

обработки  персональных данных в министерстве здравоохранения Приморского

края.

     Во исполнение своих обязательств Оператор имеет право:

     -  при  обработке  моих  персональных  данных, вносить их в реестры,

базы  данных  автоматизированных  информационных  систем для формирования

отчетных  форм  и  иных сведений, предоставление которых регламентировано

договорами  или иными документами, определяющими взаимодействие Оператора

со  страховыми  медицинскими  организациями,  медицинскими организациями,

органами управления здравоохранения, иными организациями;

     -  с  целью выполнения предусмотренных нормативными правовыми актами

или  договорами,  на  предоставление,  передачу  моих персональных данных

иным  организациям,  при  условии,  что указанные предоставление передача

будут  осуществляться  с  использованием  машинных  носителей, по каналам

связи,  а  также  нарочным путем с соблюдением мер, обеспечивающих защиту

моих  персональных  данных  от  несанкционированного доступа, а также при

условии,  что  их прием и обработка будут осуществляться лицом, обязанным

сохранять профессиональную тайну.

     Даю  согласие  на  то,  что  срок  хранения моих персональных данных

осуществляется  до достижении цели обработки персональных данных, а также

в  течение срока предусмотренного законодательством Российской Федерации,

соответствует  сроку  хранения  медицинской  карты  и составляет двадцать

пять  лет.  По  истечении  указанного  срока  хранения  моих персональных

данных  Оператор  обязан  уничтожить все мои персональные данные, включая

все копии на машинных носителях информации.

     Передача   моих  персональных  данных  третьим  лицам  или  иное  их

разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия.

     Я  согласен  (а)  со  следующими  действиями  с  моими персональными

данными:

     1.  Обработка  моих персональных данных в защищенных в установленном

порядке  автоматизированных  информационных  системах персональных данных

пациентов;

     2.  Обработка  моих  персональных данных, защищенных в установленном

порядке, без использования средств автоматизации.

     Я  оставляю  за  собой  право  отозвать  свое согласие полностью или

частично  по  моей инициативе на основании личного письменного заявления,

в  т.ч.  и  в случае ставших мне известных фактов нарушения моих прав при

обработке  персональных  данных.  В  случае  получения  моего письменного

заявления  об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных

Оператор обязан прекратить их обработку.

     Я ознакомлен (а) с тем, что:

     1)  согласие  на  обработку персональных данных действует с даты его

подписания;

     2)  согласие на обработку персональных данных может быть отозвано на

основании письменного заявления в произвольной форме;

     3)  в  случае  отзыва  согласия  на  обработку  персональных  данных

министерство    здравоохранения    Приморского   края  вправе  продолжить

обработку   персональных  данных  без  согласия  при  наличии  оснований,

указанных  в  пунктах  2  -  11  части  1  статьи  6, части 2 статьи 10 и

части 2 статьи 11  Федерального  закона  от 27 июля 2006 г.  N 152-ФЗ  "О

персональных данных".

___________________                                   ___________________

(число, месяц, год)                                       (подпись)