Приложение N 8. Типовая форма согласия на распространение персональных данных

Приложение N 8
к приказу
министерства
здравоохранения
Приморского края
от 05.07.2023 N 18/пр/1066

                               ТИПОВАЯ ФОРМА

               согласия на распространение персональных данных

Я _______________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

Документ удостоверяющий личность ________________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование, серия, номер, название органа выдавшего документ,

                             дата выдачи)

_________________________________________________________________________

Проживающий по адресу: __________________________________________________

                                         (место регистрации)

_________________________________________________________________________

или мой представитель __________________________________________________,

                                    (фамилия, имя, отчество)

Документ удостоверяющий личность ________________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование, серия, номер, название органа выдавшего документ,

                               дата выдачи)

________________________________________________________________________,

проживающий (ая) по адресу ______________________________________________

_________________________________________________________________________

действующий на основании ________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (реквизиты доверенности или документа, подтверждающего полномочия

                            представителя)

свободно,    своей    волей    и   в   своем  интересе    даю    согласие

уполномоченным       должностным    лицам    (работникам)    министерства

здравоохранения  Приморского  края  (далее - Оператор), расположенного по

адресу:  г.  Владивосток,  ул.  1-я  Морская,  д.  2,  на  предоставление

неограниченному кругу лиц, следующих моих персональных данных:

     фамилия,  имя,  отчество  (в  том  числе предыдущие фамилии, имена и

(или) отчества, в случае их изменения);

     число, месяц, год рождения; место рождения; пол;

     вид,  серия, номер документа, удостоверяющего личность, наименование

органа, выдавшего его, дата выдачи;

     адрес места жительства (адрес регистрации, фактического проживания);

     номер контактного телефона или сведения о других способах связи;

     реквизиты   страхового  свидетельства  государственного  пенсионного

страхования;

     реквизиты  страхового медицинского полиса обязательного медицинского

страхования;

     сведения    об    образовании,    в    том  числе  о  послевузовском

профессиональном    образовании    (наименование    и    год    окончания

образовательного   учреждения,  наименование  и  реквизиты  документа  об

образовании, квалификация, специальность по документу об образовании);

     сведения    о  профессиональной  переподготовке  и  (или)  повышении

квалификации;

     сведения о трудовой деятельности;

     сведения о наличии права на набор социальных услуг;

     сведения    о  доходах,  расходах,  об  имуществе  и  обязательствах

имущественного  характера,  а  также  о доходах, расходах, об имуществе и

обязательствах имущественного характера членов семьи;

     семейное  положение, состав семьи и сведения о близких родственниках

(в том числе бывших);

     сведения,  указанные  в  свидетельствах  государственной регистрации

актов гражданского состояния;

     идентификационный номер налогоплательщика;

     банковские реквизиты;

     сведения о воинском учете и реквизиты документов воинского учета;

     сведения о состоянии здоровья;

     иные    персональные   данные,  необходимые  для  достижения  целей,

обработки  персональных данных в министерстве здравоохранения Приморского

края.

     Передача  (предоставление,  доступ)  моих  персональных данных может

осуществляться    как   автоматизированным,  так  и  неавтоматизированным

способом.

     Согласие на передачу (предоставление, доступ)  персональных   данных

действует с даты его подписания до ______________________________________

________________________________________________________________________;

  (до достижения цели обработки персональных данных либо указать срок

                             действия согласия)

     Согласие  на  передачу  (предоставление, доступ) персональных данных

может быть отозвано путем подачи письменного заявления.

___________________                                   ___________________

(число, месяц, год)                                       (подпись)