Приложение N 2. Заявление о предоставлении акватории водного объекта в пользование

Приложение N 2
к административному регламенту

                                                 Главе Палласовского

                                                 муниципального района

                                                 Волгоградской области

                                                 ________________________

                             Заявление

        о предоставлении акватории водного объекта в пользование

_________________________________________________________________________

  (полное и сокращенное наименование юридического лица, Ф.И.О. заявителя

          физического лица или индивидуального предпринимателя)

ИНН _____________ КПП _____________ ОГРН ________________

ОКПО _____________ ОКОПФ_____________ ОКФС_______________

ОКВЭД_____________ ОКОНХ_____________ ОКАТО ____________,

действующего на основании:

/-\

| | устава

\-/

/-\

| | положения

\-/

/-\

| | иное (указать вид документа) _______________________________________,

\-/

зарегистрированного _____________________________________________________

                       (кем и когда зарегистрировано юридическое лицо,

                               индивидуальный предприниматель)

Документ, подтверждающий государственную регистрацию юридического лица,

индивидуального предпринимателя

___________________________________________ от "__" ____________ 20__ г.,

   (наименование и реквизиты документа)

выдан "__" ______________ г. ____________________________________________

                                         (когда и кем выдан)

Адрес места жительства (места нахождения юридического лица)

_________________________________________________________________________

Банковские реквизиты ____________________________________________________

В лице __________________________________________________________________

                 (должность, представитель, Ф.И.О. полностью)

дата рождения ________________

паспорт серии ________________ N _______ код подразделения _____________,

_________________________________________________________________________

              (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "__" _____________ г. ____________________________________________,

                                       (когда и кем выдан)

адрес проживания ________________________________________________________

                             (полностью место проживания)

контактный телефон _____________, действующий от имени юридического лица:

/-\

| | _____________________________________________________________________

\-/ без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать от

        имени юридического лица без доверенности в силу закона или

                      учредительных документов)

/-\

| | на основании доверенности, удостоверенной ___________________________

\-/                                            (Ф.И.О. нотариуса, округ)

"__" ______________ г., N в реестре _____________

по иным основаниям ______________________________________________________

                          (наименование и реквизиты документа)

Прошу предоставить в пользование акваторию водного объекта:

_________________________________________________________________________

Наименование водного объекта

_________________________________________________________________________

Место расположения акватории водного объекта

_________________________________________________________________________

Размеры и площадь акватории (км2), в пределах которых намечается

использование и обустройство акватории водного объекта

_________________________________________________________________________

Географические координаты участка водопользования

для использования в целях:

_________________________________________________________________________

Указывается цель использования акватории водного объекта

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

срок использования акватории водного объекта ____________________________

_________________________________________________________________________.

     Приложения:

     а)  копия  документа,  удостоверяющего  личность,  - для физического

лица;

     б)    документ,  подтверждающий  полномочия  лица  на  осуществление

действий    от    имени  заявителя,  в  случае  если  заявление  подается

представителем заявителя;

     в)  условия  водопользования,  определяемые  по соглашению сторон, а

также  предложения  по  осуществлению  водохозяйственных  и  водоохранных

мероприятий;

     г)  материалы, обосновывающие площадь используемой акватории водного

объекта;

     д)    графические   материалы  с  отображением  размещения  объектов

водопользования, пояснительная записка к ним.

Представленные документы и сведения, указанные в заявлении, достоверны.

Расписку о принятии документов получил (а).

"__" _________ 20__ г. "__" ч. "__" мин.

(дата и время подачи заявления)

_________________________/______________________________________________/

   (подпись заявителя)                  (полностью Ф.И.О.)