Приложение N 1. Заявление о предоставлении водного объекта в пользование

Приложение N 1
к административному регламенту

                                                 Главе Палласовского

                                                 муниципального района

                                                 Волгоградской области

                                                 ________________________

                             Заявление

            о предоставлении водного объекта в пользование

_________________________________________________________________________

      (полное и сокращенное наименование юридического лица, Ф.И.О.

    заявителя - физического лица или индивидуального предпринимателя)

ИНН ___________________________________ КПП _____________________________

ОГРН __________________________________ ОКПО ____________________________

ОКОПФ_________________________________ ОКФС______________________________

ОКВЭД_________________________________ ОКОНХ ____________________________

ОКАТО_________________________________

действующего на основании

/-\

| | устава

\-/

/-\

| | положения

\-/

/-\

| | иное (указать вид документа) ________________________________________

\-/

зарегистрированного _____________________________________________________

                      (кем и когда зарегистрированы юридическое лицо

                             индивидуальный предприниматель)

Документ, подтверждающий государственную регистрацию юридического лица,

индивидуального предпринимателя

___________________________________________ от "__" ____________ 20__ г.,

   (наименование и реквизиты документа)

выдан "__" _____________ 20__ г. ________________________________________

                                            (когда и кем выдан)

Место нахождения (юридический адрес) ____________________________________

_________________________________________________________________________

Банковские реквизиты ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

В лице __________________________________________________________________

                   (должность, представитель, Ф.И.О. полностью)

дата рождения __________________

паспорт серии ___________ N ___________ код подразделения _______________

_________________________________________________________________________

                   (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "__" _____________ 20__ г. __________________________________________

                                          (когда и кем выдан)

адрес проживания ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (полностью место постоянного проживания)

контактный телефон ______________________________________________________

действующий от имени юридического лица:

/-\

| | без доверенности ____________________________________________________

\-/                   (указывается лицом, имеющим право действовать от

                       имени юридического лица без доверенности в силу

                               закона или учредительных документов)

/-\

| | на основании доверенности, удостоверенной ___________________________

\-/                                            (Ф.И.О. нотариуса, округ)

"__" ___________ 20__ г., N в реестре _______________________

по иным основаниям ______________________________________________________

                             (наименование и реквизиты документа)

Прошу предоставить в пользование:

_________________________________________________________________________

                   (наименование водного объекта)

_________________________________________________________________________

         (место расположения водного объекта, его части)

_________________________________________________________________________

         (географические координаты участка водопользования)

для _____________________________________________________________________

      (забора (изъятия) водных ресурсов из водного объекта/использования

      акватории водного объекта/использования водного объекта без забора

      (изъятия) водных ресурсов для производства электрической энергии)

с целью _________________________________________________________________

                  (указывается цель водопользования)

в _______________________________________________________ водопользование

              (совместное, обособленное)

с размещением на водном объекте _________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указываются размещаемые на водном объекте водозаборные, другие

           гидротехнические или иные сооружения, их параметры)

Параметры водопользования _______________________________________________

                           (намечаемый объем забора (изъятия) водных

                           ресурсов из водного объекта, тыс. куб. м/год;

                         площадь акватории, в пределах которой намечается

                           использование акватории водного объекта, км2;

                        расчетное количество производимой электроэнергии,

                                         тыс. кВт·час/год)

Срок водопользования с "__" _________ 20__ г. по "__" _________ 20__ г.

     Приложения:

     (Приводятся  документы  и  материалы, предусмотренные пунктами 7- 13

Правил  подготовки  и  заключения  договора водопользования, утвержденных

Постановлением  Правительства  Российской  Федерации  от 12 марта 2008 г.

N 165 "О подготовке и заключении договора водопользования".)

Представленные документы и сведения, указанные в заявлении, достоверны.

Расписку о принятии документов получил (а).

"__" ________ 20__ г. "__" ч "__" мин.

(дата и время подачи заявления)

_______________________/_________________________________________________

  (подпись заявителя)                  (полностью Ф.И.О.)

Номер записи в форме учета входящих документов __________________________