Приложение N 3. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 3
к Положению
о порядке и условиях
предоставления ежемесячной денежной
компенсации за наем жилого
помещения медицинским работникам

Согласие на обработку персональных данных
(с целью предоставления ежемесячной компенсации за наем
жилых помещений медицинским работникам)

Я, _____________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество) зарегистрированный(ая) по адресу: ___________________________________________ _________________________________________________________________________, паспорт ____________, выдан ___________, ___________________________________
(дата)	(кем и когда выдан)
_________________________________________________________________________,
(заполняется, если согласие дается представителем субъекта персональных данных) Представитель субъекта персональных данных: ________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество представителя субъекта персональных данных) ________________________________________________________________________ (адрес представителя субъекта персональных данных) ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ (номер основного документа, удостоверяющего личность представителя субъекта персональных данных, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе) ________________________________________________________________________ (реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия представителя субъекта персональных данных, при получении согласия от представителя субъекта персональных данных)
даю согласие следующему оператору персональных данных: министерство здравоохранения Тульской области: 300045, г. Тула, ул. Оборонная, д. 114-г с целью предоставления ежемесячной компенсации за наем жилых помещений медицинским работникам следующих моих персональных данных: фамилия, имя, отчество, число, месяц и год рождения, место рождения, вид, серия, номер документа, удостоверяющего личность, наименование органа, выдавшего его, дата выдачи, адрес места жительства (адрес регистрации, фактического проживания), идентификационный номер налогоплательщика (ИНН), реквизиты документа, подтверждающего регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета, содержащего страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС), банковские реквизиты, номер расчетного или лицевого счета, реквизиты банка, сведения о наличии льгот и особых условиях исчисления (инвалидность и др.), сведения об образовании, сведения о составе семьи, степени родства, сведения из Единого государственного реестра прав на недвижимое имущество и сделок с ним, сведения о договорах найма жилых помещений, сведения о трудовой деятельности, (заполняется собственноручно в случае представления дополнительных категорий персональных данных, _________________________________________________________________________ например: контактные данные (номер абонентского устройства подвижной радиотелефонной связи, адрес электронной _________________________________________________________________________ почты или сведения о других способах связи) _________________________________________________________________________, и т.п.; при отсутствии - поставить прочерк) с целью предоставления ежемесячной денежной компенсации за наем жилого помещения на обработку, в том числе передачу (представление) в _________________________________________________________________________ (указать наименование и адрес банка, через который будет осуществляться начисление меры поддержки) _________________________________________________________________________ (указать наименование и адрес банка, через который будет осуществляться начисление меры поддержки) _________________________________________________________________________, следующих моих персональных данных: фамилия, имя, отчество, вид, серия, номер документа, удостоверяющего личность, наименование органа, выдавшего его, дата выдачи, номер расчетного или лицевого счета, реквизиты банка, информация о начисляемой сумме. Перечень действий, осуществляемых с персональными данными: сбор; запись; систематизация; накопление; хранение; уточнение (обновление, изменение); извлечение; использование; передача (предоставление); блокирование; удаление; уничтожение. Я ознакомлен(а), что: 1) настоящее согласие на обработку персональных данных действует со дня его подписания до дня его отзыва; 1) данное согласие на обработку персональных данных может быть отозвано на основании моего письменного заявления.
"__" ___________ _______ г.	_________________