Приложение N 7. Рекомендуемый бланк медицинского заключения по паллиативной медицинской помощи

Приложение N 7
к приказу министерства здравоохранения
Саратовской области, министерства труда и
социальной защиты Саратовской области
от 6 октября 2023 года N 127-п/1035

                           Рекомендуемый бланк

       медицинского заключения по паллиативной медицинской помощи

     Дата _________ Время _________

     Состав врачебной комиссии по паллиативной медицинской помощи _______

_________________________________________________________________________

                       (наименование медицинской организации)

     Председатель: ______________________________________________________

     Члены комиссии:

     Врач по паллиативной медицинской помощи: ___________________________

     Врач - профильный специалист: ______________________________________

     Врач по медицинской реабилитации

(для пациентов, нуждающихся в медицинской реабилитации): ________________

     Врач - анестезиолог-реаниматолог

(для пациентов, нуждающихся в  длительной  респираторной  поддержке) ____

     Врач-гериатр (для пациентов, старше 75 лет) ________________________

     ФИО больного _______________________________________________________

     Дата рождения ______________________________________________________

     Адрес проживания ___________________________________________________

     Диагноз основной: __________________________________________________

     Осложнения основного: ______________________________________________

     Сопутствующий: _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Ведущий   синдром:   ХБС,   нарушение   дыхания,    прогрессирование

заболевания, одышка, отеки, слабость, асцит и т.д.

_________________________________________________________________________

     Количество  баллов  по  результатам  заполнения   анкеты   пациента,

имеющего признаки нуждаемости в оказании паллиативной медицинской помощи.

_________________________________________________________________________

     Оценка по  шкале  PPS  общей  активности  больных  при  паллиативном

лечении.

_________________________________________________________________________

     Наличие хронического болевого  синдрома  (при  наличии  -   оценка в

баллах по шкале боли).

_________________________________________________________________________

     Нуждается в осуществлении паллиативной медицинской помощи:

     * в амбулаторных условиях (да/нет) _________________________________

     * в стационарных условиях в отделении     паллиативной   медицинской

помощи (да/нет) _________________________________________________________

     * в стационарных условиях в отделении  сестринского  ухода  (да/нет)

_________________________________________________________________________

     Нуждается  в  услугах,   предоставляемых   пациентам   организациями

социального обслуживания:

     - социально-бытовые (да/нет) ______________________________________;

     - социально-медицинские (да/нет) __________________________________;

     - социально-психологические (да/нет)_______________________________;

     - социально-педагогические (да/нет) _______________________________;

     - социально-трудовые (да/нет) _____________________________________;

     - социально-правовые  (да/нет) ____________________________________;

     Заключение врачебной комиссии по паллиативной медицинской  помощи  с

обоснованием плана лечения: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Подписи  членов  врачебной  комиссии  по  паллиативной   медицинской

помощи: