Приложение N 5. Заявление об изменении персональных данных, сведений, с учетом которых предоставляется муниципальная услуга

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Установление, перерасчет и выплата
пенсии за выслугу лет лицам,
замещавшим муниципальные должности
муниципального округа Тазовский район
Ямало-Ненецкого автономного округа
на постоянной (штатной) основе"

                              ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                                В департамент социальной защиты населения

                                       Ямало-Ненецкого автономного округа

                                 Заявление

     об изменении персональных данных, сведений, с учетом которых

                    предоставляется муниципальная услуга

от _____________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество (при наличии)

     1. Сведения  о принадлежности  к  гражданству:  гражданин Российской

Федерации,   иностранный   гражданин,   лицо  без   гражданства   (нужное

подчеркнуть).

     2. Сведения о месте  жительства (указываются  на основании  записи в

документе, удостоверяющем личность,  или ином  документе,  подтверждающем

регистрацию по месту жительства):

     почтовый индекс ___________________________________________________;

     район, город, иной населенный пункт _______________________________;

     улица _____________________________________________________________;

     номера: дома __________,корпуса _____________, квартиры ___________.

     3. Контактный телефон: ____________________________________________,

адрес электронной почты (при наличии): _________________________________.

     4. Наименование документа, удостоверяющего личность _______________:

Серия и номер документа		Дата выдачи
Кем выдан		Дата рождения
Код подразделения		Место рождения

     5. Прошу  пенсию  за  выслугу  лет   предоставлять,   приостановить,

прекратить, восстановить на основании  представленных  документов (нужное

подчеркнуть) в соответствии с Законом Ямало-Ненецкого  автономного округа

от 25 декабря 2008 года N 123-ЗАО "О гарантиях  осуществления  полномочий

депутата,  выборного  должностного  лица  местного  самоуправления, члена

выборного органа местного  самоуправления, члена  избирательной  комиссии

муниципального образования в Ямало-Ненецком автономном округе".

     6. В соответствии с представленными мною документами  прошу изменить

(нужное отметить знаком "V"):

	данные документа, удостоверяющего личность
	фамилию, имя, отчество
	дату рождения
	адрес места жительства, места пребывания
	реквизиты организации для перечисления денежных средств наименование кредитной организации ________________________________ БИК ____________________ ИНН ___________________ КПП _____________, номер счета заявителя ____________________________________________.
	другие данные, с учетом которых предоставляется пенсия за выслугу лет (указать нужное) ______________________________________________ __________________________________________________________________.

     7. Информацию  о  ходе  рассмотрения  документов   прошу  направлять

посредством  (отметить  один  из   вариантов,   заполняется   по  желанию

заявителя):

/-\

\-/ смс-информирования _________________________________________________;

                                   (указать номер телефона)

/-\

\-/ на адрес электронной почты _________________________________________;

                                   (указать адрес электронной почты)

/-\

\-/ в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе

<Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)>.

Перечень
1.	5.
2.	6.
3.	7.
4.	8.

	Дата			Подпись заявителя

     8. Настоящее заявление заполнено уполномоченным представителем:

_________________________________________________________________________

                фамилия, имя, отчество (при наличии)

     Сведения о  месте  жительства  (указываются  на  основании  записи в

документе, удостоверяющем личность, или  ином  документе,  подтверждающем

регистрацию по месту жительства):

     почтовый индекс ___________________________________________________,

     район, город, иной населенный пункт _______________________________,

     улица _____________________________________________________________,

     номера: дома __________, корпуса __________, квартиры _____________.

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

     Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя:

________________________________________________________________________,

серия ____ N _________ дата выдачи ______________, кем выдан ____________

________________________________________________________________________.

     Я согласен (а) на осуществление обработки  моих персональных  данных

при проведении сверки с данными различных органов государственной власти,

иных государственных органов, органов  местного  самоуправления,  а также

юридических лиц независимо  от их  организационно-правовых  форм  и  форм

собственности.

     Ознакомлен (а), что в любое  время  вправе обратиться  с  письменным

заявлением о прекращении действия настоящего согласия.

Дата ____________________________________________________________________

                  (подпись уполномоченного представителя)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность	Подпись должностного лица (работника)

                            Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Фамилия специалиста и подпись

-------------------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)

                           Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Фамилия специалиста и подпись