Приложение N 3. Заявление выплате пенсии за выслугу лет

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Установление, перерасчет и выплата
пенсии за выслугу лет лицам, замещавшим
муниципальные должности муниципального
округа Тазовский район
Ямало-Ненецкого автономного округа
на постоянной (штатной) основе"

                               ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                                       В департамент социального развития

                                          Администрации Тазовского района

                                 Заявление

                       о выплате пенсии за выслугу лет

от _____________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

     1. Сведения о  принадлежности  к  гражданству: гражданин  Российской

Федерации,   иностранный   гражданин,   лицо   без   гражданства  (нужное

подчеркнуть).

     2. Сведения о  месте жительства (указываются  на основании  записи в

документе,  удостоверяющем  личность, или ином  документе, подтверждающем

регистрацию по месту жительства):

     почтовый индекс ___________________________________________________;

     район, город, иной населенный пункт _______________________________;

     улица _____________________________________________________________;

     номера: дома ____________,корпуса ___________, квартиры ___________.

     3. Контактный телефон: ____________________________________________,

адрес электронной почты (при наличии): _________________________________.

     4. Наименование документа, удостоверяющего личность _______________:

Серия и номер документа		Дата выдачи
Кем выдан		Дата рождения
Код подразделения		Место рождения

     5. Прошу производить  выплату пенсию за выслугу лет в соответствии с

Законом  Ямало-Ненецкого  автономного  округа  от 25 декабря  2008 года N

123-ЗАО  "О  гарантиях  осуществления  полномочий   депутата,   выборного

должностного   лица  местного   самоуправления,  члена  выборного  органа

местного  самоуправления,  члена  избирательной  комиссии  муниципального

образования в Ямало-Ненецком автономном округе".

     6. Прошу выплату пенсии за выслугу лет производить через:

кредитную организацию __________________________________________________,

                                      (наименование)

сведения о реквизитах счета в банке:

БИК _____________________ ИНН ______________________ КПП _______________,

  (присвоенные при постановке банка на учет в налоговом органе по месту

                       нахождения организации)

номер счета заявителя __________________________________________________.

К заявлению прилагаю следующие документы:
Перечень
1.	5.
2.	6.
3.	7.
4.	8.


		Дата				Подпись заявителя

     7. Настоящее заявление заполнено уполномоченным представителем:

_________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество (при наличии)

Сведения о месте жительства (указываются на основании записи в документе,

удостоверяющем личность, или ином документе, подтверждающем регистрацию

по месту жительства):

     почтовый индекс ___________________________________________________,

     район, город, иной населенный пункт _______________________________,

     улица _____________________________________________________________,

     номера: дома __________, корпуса ____________, квартиры ___________.

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Кем выдан

     Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя:

________________________________________________________________________,

серия ____ N _________ дата выдачи ______________, кем выдан ____________

________________________________________________________________________.

     Я согласен (а) на  осуществление  обработки моих персональных данных

при проведении сверки с данными различных органов государственной власти,

иных государственных органов,  органов  местного  самоуправления, а также

юридических  лиц  независимо от их  организационно-правовых  форм  и форм

собственности.

     Ознакомлен (а), что  в любое  время  вправе обратиться  с письменным

заявлением о прекращении действия настоящего согласия.

Дата ____________________________________________________________________

                     (подпись уполномоченного представителя)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность	Подпись должностного лица (работника)

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. ________________________________________

Регистрационный номер заявления

Принял

Дата приема заявления

Фамилия специалиста

и подпись

-------------------------------------------------------------------------

                          (линия отреза)

                         Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _______________________________________________