Приложение N 1. Заявление об установлении пенсии за выслугу лет

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Установление, перерасчет и выплата
пенсии за выслугу лет лицам,
замещавшим муниципальные должности
муниципального округа Тазовский район
Ямало-Ненецкого автономного округа
на постоянной (штатной) основе"

                                       В департамент социального развития

                                          Администрации Тазовского района

от ______________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

________________________________________________________________________,

проживающего (-ей) _____________________________________________________,

                         (адрес с указанием почтового индекса)

паспорт: серия ______ N __________ выдан ________________________________

год рождения ________________ телефон ___________________________________

СНИЛС ___________________________________________________________________

ИНН ____________________________________________________________________.

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     1. Прошу     установить    к     моей     страховой     пенсии    по

_________________________________________________________________________

                                (вид пенсии)

пенсию   за   выслугу  лет  в  соответствии  с  Законом   Ямало-Ненецкого

автономного  округа  от  25  декабря  2008  года  N 123-ЗАО "О  гарантиях

осуществления полномочий депутата,  выборного  должностного лица местного

самоуправления,  члена  выборного органа  местного  самоуправления, члена

избирательной  комиссии   муниципального  образования   в  Ямало-Ненецком

автономном округе".

     Пенсию получаю в ________________________________________ с _______.

                        (наименование отделения Пенсионного фонда РФ)

     Пенсию за  выслугу  лет  прошу  перечислять в  кредитное  учреждение

________________________________________________________________________.

                (реквизиты кредитного учреждения, N счета)

     Я уведомлен о том, что представление недостоверных  сведений  влечет

ответственность  в   соответствии   с  действующим   законодательством  и

подтверждаю достоверность представленных сведений.

     Обязуюсь сообщать об  обстоятельствах,  влекущих  изменение  размера

пенсии за  выслугу  лет,  а  также  приостановление  либо  прекращение ее

выплаты, в течение 10 дней с даты наступления указанных обстоятельств.

     С прилагаемой справкой о размере месячного денежного  вознаграждения

ознакомлен (-а) и согласен (-а) _________________________________________

                                             (подпись заявителя)

К заявлению прилагаю следующие документы:
перечень
1.	4.
2.	5.
3.	6.

_______________ ____________________________

     (дата)          (подпись заявителя)

     2. Настоящее заявление заполнено уполномоченным представителем:

_________________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

Адрес места жительства __________________________________________________

                      (указывается адрес регистрации по месту жительства)

Вид документа, удостоверяющего личность: ________________ серия _________

N ______________ дата выдачи ____________________________________________

кем выдан _______________________________________________________________

Наиме