Приложение 3. Заявление о передаче земельного участка в собственность бесплатно

Приложение 3
к административному регламенту
администрации городского округа
город Выкса Нижегородской области
по предоставлению муниципальной
услуги "Предоставление земельного
участка, находящегося в государственной
или муниципальной собственности,
гражданину или юридическому
лицу в собственность бесплатно"

Председателю комитета по управлению

муниципальным имуществом администрации

городского округа город Выкса

_______________________________________________

_______________________________________________

от _____________________________________________

(ФИО, паспортные данные: серия, номер,

каким органом и когда выдан паспорт)

_______________________________________________

_______________________________________________

_______________________________________________

Адрес заявителя:

_______________________________________________

(место регистрации физического лица)

_______________________________________________

_______________________________________________

Телефон (факс) заявителя:

_______________________________________________

ФИО уполномоченного представителя заявителя:

_______________________________________________

Паспортные данные представителя:

_______________________________________________

_______________________________________________

(серия, номер, каким органом и когда выдан паспорт)

Документ, подтверждающий полномочия

представителя: _________________________________

_______________________________________________

(наименование и реквизиты документа)

Заявление
о передаче земельного участка в собственность бесплатно

Прошу передать в собственность бесплатно земельный участок, расположенный по адресу:

______________________________________________________________

________________________, площадью _______ кв. м, в соответствии с

Законом Нижегородской области от 29 июня 2015 года N 88-З "О предоставлении земельных участков отдельным категориям граждан в собственность бесплатно для индивидуального жилищного строительства на территории Нижегородской области",
Законом Нижегородской области от 1 декабря 2011 года N 168-З "О предоставлении земельных участков многодетным семьям в собственность бесплатно на территории Нижегородской области",

нужное отметить

на котором расположен индивидуальный жилой дом, принадлежащий на праве собственности на основании

______________________________________________________________

Ф.И.О. собственника (собственников), документы основания, кадастровый номер

______________________________________________________________

Приложение:

1. ____________________________________________________________

2. ____________________________________________________________

Результат предоставления муниципальной услуги прошу (указать один из перечисленных способов):

Направить в форме электронного документа в Личный кабинет на Едином портале государственных и муниципальных услуг (функций)/Едином Интернет-портале государственных и муниципальных услуг (функций) Нижегородской области (в случае если заявление подано через "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"/Единый Интернет-портал государственных и муниципальных услуг (функций) Нижегородской области)
Выдать на бумажном носителе при личном обращении в администрацию городского округа город Выкса Нижегородской области
Направить почтовым отправлением
Выдать на бумажном носителе в ГБУ НО "УМФЦ" (в случае если заявление подано через ГБУ НО "УМФЦ" или через "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"
Направить на адрес электронной почты _______________________________________________

Прошу проинформировать меня о ходе предоставления муниципальной услуги путем (нужное отметить):

Направления сообщения на электронную почту _______________________________________________

Подпись

___________________________ (ФИО и должность представителя ЮЛ; ФИО физического лица либо его представителя)

Дата _________

С обработкой, передачей и хранением персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" в целях и объеме, необходимых для получения муниципальной услуги согласен.

Подпись

___________________________ (ФИО физического лица либо его представителя)

Дата _________