Приложение N 4. Акт возврата транспортного средства владельцу

Приложение N 4
к Порядку выявления, перемещения,
временного хранения и утилизации
бесхозяйных, брошенных,
разукомплектованных транспортных
средств на территории Крутинского
муниципального района Омской области

                                АКТ N

           возврата транспортного средства владельцу

"__"_______ 20__ г. "__" часов "____" минут        ______________________

                                                     (место составления)

     Настоящий акт составлен:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (Ф.И.О., уполномоченного лица специализированной организации, должность)

     Возврат транспортного средства:

марка __________________________________________________________________,

модель _________________________________________________________________,

идентификационный номер (VIN) __________________________________________,

номер кузова ___________________________________________________________,

номер двигателя ________________________________________________________,

цвет ___________________________________________________________________,

государственный регистрационный знак ___________________________________,

осуществлен на основании заявления владельца ___________________________,

паспорт серии _____________ N _____________ выдан _______________________

________________________________________________________________________,

проживающего по адресу: ________________________________________________.

     Правоустанавливающие документы на транспортное средство:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Оплата расходов, понесенных специализированной организацией

_________________________________________________________________________

                            (наименование)

в связи  с  принудительным  перемещением и хранением, произведена в сумме

________________________ рублей.

Транспортное   средство   принято   владельцем,   претензии  при принятии

отсутствуют.

Подпись владельца _______________________________________________________

                                     (Ф.И.О., подпись)

Подпись   должностного   лица   (лиц)   специализированной   организации,

проводившего возврат транспортного средства

_________________________________________________________________________

                         (должность, Ф.И.О., подпись)

     К заявлению прилагаются:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (указывается перечень документов)

Подпись уполномоченного лица специализированной организации

_________________________________________________________________________

                          (Ф.И.О., должность лица)