Приложение 1. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение 1
к Административному регламенту
муниципальной услуги
"Прием заявлений и выдача документов
о согласовании переустройства и (или)
перепланировки жилого помещения"

                              В __________________________________________

                              (наименование органа местного самоуправления

                              ____________________________________________

                                         муниципального образования)

                                Заявление

         о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от ______________________________________________________________________

      (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого

_________________________________________________________________________

  помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося в общей

_________________________________________________________________________

 собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников

_________________________________________________________________________

  либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их

_________________________________________________________________________

                                интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Примечание.  Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,

реквизиты  документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда

выдан),  место  жительства, номер телефона; для представителя физического

лица    указываются:  фамилия,  имя,  отчество  представителя,  реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

     Для        юридических        лиц      указываются:    наименование,

организационно-правовая  форма,  адрес  места нахождения, номер телефона,

фамилия,   имя,  отчество  лица,  уполномоченного  представлять  интересы

юридического  лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти

правомочия и прилагаемого к заявлению.

     Место нахождения жилого помещения: _________________________________

                                           (указывается полный адрес:

_________________________________________________________________________

   субъект Российской Федерации, муниципальное образование, поселение,

_________________________________________________________________________

    улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

_________________________________________________________________________

     Собственник (и) жилого помещения: __________________________________

     Прошу разрешить ____________________________________________________

                       (переустройство, перепланировку, переустройство и

________________________________   жилого   помещения,   занимаемого   на

перепланировку - нужное указать)

основании _______________________________________________________________

          (права собственности, договора найма, договора аренды - нужное

________________________________________________________________________,

                                  указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации)  переустройства  и

(или) перепланировки жилого помещения.

     Срок производства ремонтно-строительных работ с "__" _______ 202_ г.

по "__" ________ 202_ г.

     Режим производства ремонтно-строительных  работ  с  _____  по  _____

часов в ______________________ дни.

     Обязуюсь:

- осуществить ремонтно-строительные  работы  в  соответствии  с  проектом

(проектной документацией);

- обеспечить свободный доступ к  месту  проведения  ремонтно-строительных

работ  должностных  лиц  органа  местного  самоуправления  муниципального

образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

- осуществить    работы   в   установленные   сроки   и   с   соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     Согласие  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  получено  от

совместно проживающих совершеннолетних  членов  семьи  нанимателя  жилого

помещения по договору социального найма  от  "___"  ____________  _____г.

N ________:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись*	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

     *  Подписи  ставятся  в  присутствии должностного лица, принимающего

документы.  В  ином  случае  представляется оформленное в письменном виде

согласие  члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об

этом в графе 5.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) _________________________________________________________________

        (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

_________________________________________________________________________

переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение (с отметкой:

___________________________________________ на ___ листах;

подлинник или нотариально заверенная копия)

     2) проект   (проектная   документация)   переустройства   и    (или)

перепланировки жилого помещения на _____ листах;

     3) технический паспорт переустраиваемого  и  (или)  перепланируемого

жилого помещения на ______ листах;

     4) заключение органа по охране  памятников  архитектуры,  истории  и

культуры о допустимости проведения переустройства и (или)  перепланировки

жилого помещения (представляется в случаях, если  такое  жилое  помещение

или дом,  в  котором  оно  находится,  является  памятником  архитектуры,

истории или культуры) на _____ листах;

     5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих  членов

семьи  нанимателя  на  переустройство   и (или)   перепланировку   жилого

помещения, на ______ листах (при необходимости);

     6) иные документы: _________________________________________________

                             (доверенности, выписки из уставов и др.)

     Подписи лиц, подавших заявление*:

 "__" ________ 20_ г. __________________  ______________________________

        (дата)        (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

 "__" ________ 20_ г. __________________  ______________________________

        (дата)        (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

 "__" ________ 20_ г. __________________  ______________________________

        (дата)        (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

 "__" ________ 20_ г. __________________  ______________________________

        (дата)        (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

------------------------------

     * При пользовании жилым помещением на основании договора социального

найма  заявление  подписывается  нанимателем,  указанным  в  договоре   в

качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании  договора

аренды  -  арендатором,  при  пользовании  жилым  помещением   на   праве

собственности - собственником (собственниками).

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

 (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме           "__" __________________ 202_ г.

Входящий номер регистрации заявления        ______________________________

Выдана расписка в получении документов     "__" __________________ 202_ г.

                                            N _______________

Расписку получил                           "__" __________________ 202_ г.

                                            ______________________________

                                                  (подпись заявителя)

________________________________________

          (должность, Ф.И.О.

________________________________________               ___________________

должностного лица, принявшего заявление)                     (подпись)