Приложение

Приложение
к приказу службы ветеринарии
Иркутской области
от 10 октября 2023 года N 166-спр

"Приложение N 3
к Порядку регистрации домашних
животных на территории
Иркутской области
от 29.08.2023 г. N 140-спр

форма

                           Согласие заявителя

                    на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________________

                            (Ф.И.О. заявителя полностью)

"__" __________ ________ года рождения,

Документ, удостоверяющий личность

Серия ______ номер ________ Дата выдачи "___" _____________ __________ г.

кем выдан _______________________________________________________________

Адрес регистрации: ______________________________________________________

Полномочия подтверждены _________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (наименование и реквизиты доверенности или иного документа,

              подтверждающего полномочия уполномоченного лица)

     В   соответствии   с   пунктом   4   статьи  9  Федерального  закона

от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие _____________

________________________________________________________________________,

                       (наименование оператора, адрес)

на   обработку   моих  персональных  данных  (фамилии,  имени,  отчества,

даты   рождения,   паспортных   данных,   места     жительства, сведений,

содержащихся   в   представленных   документах,       фотографии) с целью

регистрации, перерегистрации и снятия с регистрационного учета  домашнего

животного на территории Иркутской области, а  также  осуществление  любых

иных действий с моими персональными данными, предусмотренных  действующим

законодательством Российской Федерации.

     Оператор   гарантирует,   что    обработка       персональных данных

осуществляется в соответствии с действующим законодательством  Российской

Федерации.

     Я проинформирован(а), что оператор будет  обрабатывать  персональные

данные  как  неавтоматизированным,  так  и  автоматизированным   способом

обработки.

     Настоящее согласие действует до даты его отзыва  мною,   указанной в

личном заявлении, заполненном в произвольной форме, поданном оператору.

Подпись заявителя _________________ ______________________ ______________

                       (подпись)      (фамилия, инициалы)       (дата)

Подпись представителя _____________ ______________________ ______________

                       (подпись)      (фамилия, инициалы)       (дата)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (номер основного документа, удостоверяющего его личность,

     сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе,

                 реквизитах доверенности или иных документах,

                подтверждающих полномочия этого представителя)

Принял ____________________________ ______________________ ______________

           (дата приема заявления)   (подпись специалиста)    (фамилия,

                                                             инициалы) ".