Приложение

Приложение
к приказу службы ветеринарии
Иркутской области
от 10 октября 2023 года N 166-спр

"Приложение N 2
к Порядку регистрации
домашних животных на территории
Иркутской области
от 29.08.2023 г. N 140-спр

форма

                                     В __________________________________

                                       (наименование Учреждения) ________

                                     ____________________________________

                                     от _________________________________

                                                       (Ф.И.О. заявителя)

                                      Паспорт: серия __________ N _______

                                     ____________________________________

                                                                    выдан

                                     ___________________________________,

                                                        код подразделения

                                     ___________________________________,

                                                              дата выдачи

                                     _________________________________ г.

                                                        Место регистрации

                                     ____________________________________

                                                                      ИНН

                                     ____________________________________

                                                Контактный номер телефона

                                     ____________________________________

                                                  Адрес электронной почты

                                     ____________________________________

                                   Заявление

                     на регистрацию домашнего животного

Выберите цель Вашего обращения (поставить отметку V):

/-\

| | Прошу зарегистрировать

\-/

_________________________________________________________________________

/-\

| | Прошу перерегистрировать

\-/

_________________________________________________________________________

/-\

| | Прошу снять с регистрационного учета

\-/

_________________________________________________________________________

     Принадлежащее мне животное (физическому лицу, юридическому лицу)

     Данные о животном:

Вид животного ___________________________________________________________

Пол _____________________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Кличка __________________________________________________________________

Порода __________________________________________________________________

Окрас ___________________________________________________________________

Идентификационные метки _________________________________________________

N идентификационного чипа (при наличии) _________________________________

Информация о стерилизации, вакцинациях __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес содержания ________________________________________________________

Причина перерегистрации и снятия с регистрационного учета _______________

_________________________________________________________________________

     К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

     Против  проверки  представленных  мною  сведений  и    документов не

возражаю.

     Выдачу выписки из  базы  данных  о  регистрации,   перерегистрации и

снятия с регистрационного учета, прошу направить по электронной почте  на

адрес:

_________________________________________________________________________

Достоверность и полноту представленных мной сведений подтверждаю:

________________________________ "___" _______________ 20___ г.

(расшифровка подписи заявителя)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Документы  переданы   представителем   заявителя   по   доверенности

(указывается  полностью Ф.И.О.  представителя   заявителя,     дата, срок

действия доверенности)

Документы приняты "__" _____________20___ г.

Документы принял: _______________________________________________________

                      (должность, Ф.И.О. и подпись работника учреждения,

                                     принявшего документы)".