Приложение N 1. Представление к присвоению звания "Почетный гражданин Кильмезского района"

Приложение N 1
к Положению
о звании "Почетный гражданин
Кильмезского района"

                              ПРЕДСТАВЛЕНИЕ

      К ПРИСВОЕНИЮ ЗВАНИЯ "ПОЧЕТНЫЙ ГРАЖДАНИН Кильмезского района"

     1. Фамилия _________________________________________________________

     Имя, отчество ______________________________________________________

     2. Место работы, должность _________________________________________

_________________________________________________________________________

     3. Пол ________________________________

     4. Дата рождения ______________________

     5. Место рождения __________________________________________________

     6. Домашний адрес __________________________________________________

     7. Образование _____________________________________________________

                        (специальность по образованию, наименование

                              учебного заведения, год окончания)

     8. Ученая степень, ученое звание ___________________________________

     9. Какими государственными, ведомственными наградами награжден(а)  и

даты награждений ________________________________________________________

     10. Наличие (отсутствие) судимости, когда и за что _________________

_________________________________________________________________________

     11. Общий стаж работы _____________________________________________,

стаж работы в отрасли (по специальности) ________________________________

     Стаж работы по последнему месту работы _____________________________

     12. Трудовая деятельность    (включая учебу  в  учреждениях  высшего

профессионального и   послевузовского    профессионального   образования,

военную службу):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Месяц и год ____________________

     Должность с указанием организации __________________________________

     Место нахождения организации _______________________________________

     13. Характеристика с указанием    достижений    и   заслуг     лица,

представляемого   к   присвоению  звания "Почетный гражданин Кильмезского

района"

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Заявитель: _________________ _________________________

                    (подпись)        (фамилия, инициалы)

М.П.

"__" ____________ ____ г.

Ознакомлен: