Приложение 3. Форма заявления о согласии на обработку персональных данных

Приложение 3

к Административному регламенту

Форма заявления
о согласии на обработку персональных данных

               СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

Я, _____________________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

проживающий(ая) по адресу _______________________________________________

                                   (адрес места жительства)

паспорт ______________________, выданный "____" ______________________ г.

            (серия, номер)                           (дата выдачи)

________________________________________________________________________,

                            (место выдачи паспорта)

и являясь законным представителем _______________________________________

                        (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

проживающего(ей) по адресу ______________________________________________

                                   (адрес места жительства)

паспорт (свидетельство о рождении) _____________, выданный "__" ______ г.

                                   (серия, номер)

________________________________________________________________________,

            (место выдачи паспорта/свидетельства о рождении)

на основании ____________________________________________________________

(реквизиты доверенности, иного документа или нормативного правового акта)

даю  согласие   Администрации  Городского  округа  Балашиха  (юридический

адрес:  143900, Московская область, г. Балашиха, проспект Ленина, дом 11)

на  обработку  своих  персональных  данных  с правом совершения следующих

действий:    сбор,    систематизация,   накопление,  хранение,  уточнение

(обновление,  изменение),  использование,  распространение  (в  том числе

передача  третьим лицам), обезличивание, блокирование, уничтожение, в том

числе    с    использованием   средств  автоматизации  в  соответствии  с

Федеральным  законом  от  27.07.2006  N 152-ФЗ "О персональных данных", в

целях  обращения  за предоставлением муниципальной услуги "Предоставление

жилых помещений на условиях коммерческого найма":

     1) фамилия, имя, отчество (последнее при наличии);

     2) дата и место рождения;

     3) адрес регистрации и места жительства;

     4) данные документа, удостоверяющего личность;

     5) данные семейного положения;

     6) фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) ребенка (детей);

     7)    данные  документа(ов),  удостоверяющего(их)  личность  ребенка

(детей);

     8) данные жилищного положения;

     9) СНИЛС;

     10) контактная информация;

     11) место работы и должность.

     Данное  мною согласие на обработку вышеуказанных персональных данных

действует бессрочно и может быть отозвано в письменной форме.

     Я  уведомлен(а)  о  том,  что мой отказ в предоставлении согласия на

обработку    вышеобозначенных    персональных   данных  влечет  за  собой

невозможность предоставления мне Муниципальной услуги.

________________ _________________________________ ______________________

    (подпись)          (расшифровка подписи)           (дата подписи)