Приложение N 1. Заявление на выплату вознаграждения

Приложение N 1
к Порядку
выплаты гражданам денежного
вознаграждения за добычу
волка на территории
Даровского муниципального района
Кировской области

                            Главе администрации Даровского муниципального

                            района Кировской области

                            от __________________________________________

                            (указывается ФИО, дата рождения,

                            адрес места жительства, паспортные данные,

                            контактный телефон)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

В соответствии с ______________________________________________ прошу Вас

                  (указывается наименование правового акта)

произвести выплату денежного вознаграждения за добычу волка на территории

_________________________________________________________________________

            (указывается наименование муниципального района).

Животные - волки в количестве ______ особей _____________________________

(самцы, самки, волчата)(указывается пол или возраст добытых животных)

добыты мной "_____" _____________ 202_ года способом: ___________________

_________________________________________________________________________

                      (указывается способ добычи)

Денежное вознаграждение за добычу   прошу    перечислить   по   следующим

реквизитам:

Наименование банка: _____________________________________________________

БИК: ____________________________________________________________________

Кор/счет _______________________ р/счет _________________________________

Лицевой счет ____________________________________________________________

Страховое свидетельство _________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

Даю  согласие  на  обработку  персональных  данных,     содержащихся    в

настоящем  заявлении  и  иных  документах,  представленных  мной согласно

пунктам __________ (указываются  соответствующие  пункты  и  наименование

документа),  в  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27  июля  2006

N 152-ФЗ "О персональных данных".

Предупрежден о том, что вознаграждение выплачивается за вычетом НДФЛ.

____________ _______________ /_____________________/

   (дата)        (подпись)       (расшифровка)