Приложение 1. Заявление о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции на территории муниципального образования "Город Псков"

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на установку и эксплуатацию
рекламных конструкций на территории
муниципального образования "Город Псков",
аннулирования таких разрешений"

                              Форма заявления

                 о предоставлении муниципальной услуги

                                            В Администрацию города Пскова

                                Заявление

          о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной

            конструкции на территории муниципального образования

                              "Город Псков"

От:

(указать полное наименование, организационно-правовую форму ЗАЯВИТЕЛЯ - юридического лица)

ИНН

ОГРН

Дата внесения записи в ЕГРЮЛ

в лице:

(указать наименование должности и фамилию, имя и отчество (при наличии) руководителя или представителя юридического лица)

действующего на основании Устава, доверенности N

от

(подчеркнуть нужное)

От:

(указать фамилию, имя и отчество (при наличии) ЗАЯВИТЕЛЯ - физического лица)

документ, удостоверяющий личность УВЕДОМИТЕЛЯ:

зарегистрированного (незарегистрированного) в качестве индивидуального предпринимателя

(подчеркнуть нужное)

ИНН

ОГРН

дата внесения записи в ЕГРИП:

в лице:

(указать фамилию, имя и отчество (при наличии) представителя физического лица)

действующего на основании доверенности N

от

Дополнительно сообщаю следующие сведения о ЗАЯВИТЕЛЕ:

Является резидентом:

(указать государство)

Место нахождения юридического лица (адрес регистрации физического лица):

Почтовый адрес ЗАЯВИТЕЛЯ (или представителя ЗАЯВИТЕЛЯ):

Номер контактного телефона для связи с ЗАЯВИТЕЛЕМ (или с представителем ЗАЯВИТЕЛЯ):

Адрес электронной почты для связи с ЗАЯВИТЕЛЕМ (или с представителем ЗАЯВИТЕЛЯ):

Прошу выдать разрешение на установку и эксплуатацию рекламной конструкции на территории муниципального образования "Город Псков":

тип и вид рекламной конструкции:

(указываются согласно классификации, установленной разделом 4 приложения "Архитектурные требования к проектированию и территориальному размещению рекламных конструкций" к Положению о порядке выдачи разрешений на установку и эксплуатацию рекламных конструкций на территории муниципального образования "Город Псков", аннулирования таких разрешений и выдачи предписаний о демонтаже рекламных конструкций, утвержденному решением Псковской городской Думы от 30.06.2023 N 243)

адрес места размещения рекламной конструкции:

срок, на который запрашивается выдать разрешение:

(должен соответствовать сроку действия договора на установку и эксплуатацию рекламной конструкции либо в случае, если заявитель является собственником недвижимого имущества, к которому присоединяется рекламная конструкция, предельным срокам, которые установлены постановлением Псковской области от 26.12.2013 N 627 "О предельных сроках, на которые могут заключаться договоры на установку и эксплуатацию рекламных конструкций, в зависимости от типов и видов рекламных конструкций и применяемых технологий демонстрации рекламы")

сведения об оплате государственной пошлины за выдачу разрешения:

(указываются реквизиты платежного документа)

Приложение <1>:

Результат предоставления муниципальной услуги прошу:

направить в форме электронного документа в личный кабинет на ЕПГУ/РПГУ

выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган либо в МФЦ, расположенный по адресу: ____________________________________

направить на бумажном носителе на почтовый адрес: _________________________

(указывается один из перечисленных способов)

Подпись ЗАЯВИТЕЛЯ (или представителя ЗАЯВИТЕЛЯ):

(подпись)

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

"___" ___________ 20__ г.

М.П. (при наличии печати)

--------------------------------

    <1> К    заявлению     прилагаются     документы,     предусмотренные

частью 7 раздела II Административного регламента.