Приложение 3. Уведомление о прекращении договора на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на установку и эксплуатацию
рекламных конструкций на территории
муниципального образования "Город Псков",
аннулирования таких разрешений"

                            Форма уведомления

                о прекращении договора на установку и

                  эксплуатацию рекламной конструкции

                                            В Администрацию города Пскова

                             Уведомление

              о прекращении договора на установку и

                эксплуатацию рекламной конструкции

От:

(указать полное наименование, организационно-правовую форму УВЕДОМИТЕЛЯ - юридического лица)

ИНН

ОГРН

Дата внесения записи в ЕГРЮЛ

в лице:

(указать наименование должности и фамилию, имя и отчество (при наличии) руководителя или представителя юридического лица)

действующего на основании Устава, доверенности N

от

(подчеркнуть нужное)

От:

(указать фамилию, имя и отчество (при наличии) УВЕДОМИТЕЛЯ - физического лица)

документ, удостоверяющий личность УВЕДОМИТЕЛЯ:

зарегистрированного (незарегистрированного) в качестве индивидуального предпринимателя

(подчеркнуть нужное)

ИНН

ОГРН

дата внесения записи в ЕГРИП:

в лице:

(указать фамилию, имя и отчество (при наличии) представителя физического лица)

действующего на основании доверенности N

от

Дополнительно сообщаю следующие сведения об УВЕДОМИТЕЛЕ:

Является резидентом:

(указать государство)

Место нахождения юридического лица (адрес регистрации физического лица):

Почтовый адрес УВЕДОМИТЕЛЯ (или представителя УВЕДОМИТЕЛЯ):

Номер контактного телефона для связи с УВЕДОМИТЕЛЕМ (или с представителем УВЕДОМИТЕЛЯ):

Адрес электронной почты для связи с УВЕДОМИТЕЛЕМ (или с представителем УВЕДОМИТЕЛЯ):

Уведомляю о прекращении договора от _______________ N ______________

с владельцем рекламной конструкции:

(указываются полное наименование, организационно-правовая форма, ИНН - юридического лица, фамилия, имя и отчество (при наличии) - физического лица)

на установку и эксплуатацию рекламной конструкции:

(указываются вид и тип рекламной конструкции)

на недвижимом имуществе:

(указываются вид объекта недвижимости, кадастровый номер, сведения о собственнике или законном владельце)

на основании:

(указываются реквизиты документа, подтверждающего прекращение договора на установку и эксплуатацию рекламной конструкции)

Приложение <1>:

Результат предоставления муниципальной услуги прошу:

направить в форме электронного документа в личный кабинет на ЕПГУ/РПГУ

выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган либо в МФЦ, расположенный по адресу: ____________________________________

направить на бумажном носителе на почтовый адрес: _________________________

(указывается один из перечисленных способов)

Подпись УВЕДОМИТЕЛЯ (или представителя УВЕДОМИТЕЛЯ):

(подпись)

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

"___" ___________ 20___ г.

М.П. (при наличии печати)

--------------------------------

    <1> К  заявлению  прилагается  документ,  подтверждающий  прекращение

договора на установку и эксплуатацию рекламной конструкции.