Вход
Приказ Министерства социальной политики и труда Удмуртской Республики от 28 сентября 2023 г. N 151 "Об утверждении форм заявлений на предоставление государственных услуг "Установление статуса многодетной семьи", "Признание многодетной семьи малообеспеченной" (с изменениями и дополнениями)
Приказ Министерства социальной политики и труда Удмуртской Республики от 28 сентября 2023 г. N 151
"Об утверждении форм заявлений на предоставление государственных услуг "Установление статуса многодетной семьи", "Признание многодетной семьи малообеспеченной"
В соответствии с постановлением Правительства Удмуртской Республики от 11 сентября 2023 года N 605 "Об установлении статуса многодетной семьи в Удмуртской Республике, ведении реестра многодетных семей Удмуртской Республики и определении права многодетной семьи на получение мер по социальной поддержке, предусмотренных частью 2 статьи 3 Закона Удмуртской Республики "О мерах по социальной поддержке многодетных семей", приказываю:
Утвердить прилагаемые:
форму заявления об установлении статуса многодетной семьи в Удмуртской Республике;
форму заявления о продлении срока действия статуса многодетной семьи в Удмуртской Республике;
форму заявления о внесении изменений в сведения, содержащиеся в реестре многодетных семей Удмуртской Республики;
форму заявления об исправлении допущенных ошибок (опечаток) в выданных в результате рассмотрения заявлений документах (созданных реестровых записях);
форму заявления о признании многодетной семьи малообеспеченной, получающей пособие;
форму заявления о признании многодетной семьи малообеспеченной.
|
Министр |
О.В. Лубнина |
УТВЕРЖДЕНА
приказом Министерства
социальной политики и труда
Удмуртской Республики
от 28 сентября 2023 г. N 151
Форма
В казенное учреждение Удмуртской
Республики "Республиканский центр
социальных выплат"
филиал __________________________
от ______________________________
Заявление
об установлении статуса многодетной семьи в Удмуртской Республике
1. Заявитель
____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
"___" _______________ года рождения СНИЛС __________________________
Адрес регистрации по месту жительства: _____________________________
Адрес регистрации по месту временного пребывания (указать срок
временной регистрации в случае отсутствия постоянной регистрации на
территории Удмуртской Республики):
____________________________________________________________________
Контактные данные (номер телефона, адрес электронной почты):
____________________________________________________________________
|
Наименование документа, удостоверяющего личность заявителя |
|
||
|
Серия и номер документа |
|
Дата выдачи |
|
|
Кем выдан |
|
||
|
Код подразделения |
|
||
Прошу установить моей семье статус многодетной семьи и
предоставить выписку из реестра многодетных семей Удмуртской
Республики
2. Сведения о представителе заявителя
____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя)
Контактные данные представителя (номер телефона, адрес электронной
почты): ____________________________________________________________
|
Наименование документа, удостоверяющего личность заявителя |
|
||||
|
Серия и номер документа |
|
Дата выдачи |
|
||
|
Кем выдан |
|
||||
|
Код подразделения |
|
||||
документ, подтверждающий полномочия представителя:
|
Наименование документа |
|
||
|
Серия и номер документа (при наличии) |
|
Дата выдачи |
|
|
Кем выдан |
|
||
|
Срок действия полномочий (указывается при наличии в документе) |
|
||
3. Сведения о супруге (в случае зарегистрированного брака):
Фамилия, имя, отчество (при наличии)
____________________________________________________________________
"____" ____________ года рождения СНИЛС ____________________________
Адрес регистрации по месту жительства:
____________________________________________________________________
Адрес регистрации по месту временного пребывания (указать срок
временной регистрации в случае отсутствия постоянной регистрации на
территории Удмуртской Республики):
____________________________________________________________________
|
Наименование документа, удостоверяющего личность супруга (супруги) заявителя |
|
||
|
Серия и номер документа |
|
Дата выдачи |
|
|
Кем выдан |
|
||
|
Код подразделения |
|
||
Реквизиты актовой записи о браке (в случае зарегистрированного
брака):
|
Номер актовой записи о браке |
|
Дата |
|
|
Место государственной регистрации |
|
|
|
/-\
\-/ установлено отцовство в отношении ребенка (детей) (заполняется в
случае регистрации записи соответствующего акта компетентным органом
иностранного государства);
/-\
\-/ установлена опека (попечительство) в отношении ребенка (детей)
(заполняется в случае выданного компетентным органом иностранного
государства по законам соответствующего иностранного государства
документа).
4. Сведения о детях:
Фамилия, имя, отчество (при наличии) - заполняется на каждого
ребенка
1. _________________________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства: _____________________________
Адрес регистрации по месту временного пребывания (указать срок
временной регистрации в случае отсутствия постоянной регистрации на
территории Удмуртской Республики):
____________________________________________________________________
Место учебы* _______________________________________________________
(полное наименование организации)
|
Дата рождения |
|
СНИЛС |
|
|
Номер актовой записи о рождении ребенка |
|
Дата |
|
|
Место государственной регистрации |
|
||
|
Наименование документа, удостоверяющего личность (при наличии) |
|
||
|
Серия и номер документа |
|
Дата выдачи |
|
|
Кем выдан |
|
||
|
Код подразделения |
|
||
Дополнительные сведения о детях (сделайте отметку в соответствующем
квадрате, если одно или несколько из следующих утверждений о детях
является верным на момент подачи заявления):
/-\
\-/ ребенок до 18 лет объявлен полностью дееспособным (по решению
суда);
/-\
\-/ ребенок находится в зарегистрированном браке;
/-\
\-/ находится в местах лишения свободы (указать субъект РФ)
____________________________________________________________________
2. _________________________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства:
____________________________________________________________________
Адрес регистрации по месту временного пребывания (указать срок
временной регистрации в случае отсутствия постоянной регистрации на
территории Удмуртской Республики):
____________________________________________________________________
Место учебы* _______________________________________________________
(полное наименование организации)
|
Дата рождения |
|
СНИЛС |
|
|
|
Номер актовой записи о рождении ребенка |
|
Дата |
|
|
|
Место государственной регистрации |
|
|||
|
Наименование документа, удостоверяющего личность (при наличии) |
|
|||
|
Серия и номер документа |
|
Дата выдачи |
|
|
|
Кем выдан |
|
|||
|
Код подразделения |
|
|||
Дополнительные сведения о детях (сделайте отметку в соответствующем
квадрате, если одно или несколько из следующих утверждений о детях
является верным на момент подачи заявления):
/-\
\-/ ребенок до 18 лет объявлен полностью дееспособным (по решению
суда);
/-\
\-/ ребенок находится в зарегистрированном браке;
/-\
\-/ находится в местах лишения свободы (указать субъект РФ)
____________________________________________________________________
3. _________________________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства:
____________________________________________________________________
Адрес регистрации по месту временного пребывания (указать срок
временной регистрации в случае отсутствия постоянной регистрации на
территории Удмуртской Республики):
____________________________________________________________________
Место учебы* _______________________________________________________
(полное наименование организации)
|
Дата рождения |
|
СНИЛС |
|
|
Номер актовой записи о рождении ребенка |
|
Дата |
|
|
Место государственной регистрации |
|
||
|
Наименование документа, удостоверяющего личность (при наличии) |
|
||
|
Серия и номер документа |
|
Дата выдачи |
|
|
Кем выдан |
|
||
|
Код подразделения |
|
||
-----------------------------
<*> заполняется в случае поступления или продолжения обучения ребенка (детей) в возрасте старше 18 лет (но не старше 23 лет) в образовательных организациях всех типов по очной форме обучения
Дополнительные сведения о детях (сделайте отметку в соответствующем
квадрате, если одно или несколько из следующих утверждений о детях
является верным на момент подачи заявления):
/-\
\-/ ребенок до 18 лет объявлен полностью дееспособным (по решению
суда);
/-\
\-/ ребенок находится в зарегистрированном браке;
/-\
\-/ находится в местах лишения свободы (указать субъект РФ) ________
____________________________________________________________________
5. К заявлению прилагаю следующие документы:
1. _________________________________________________________________
2. _________________________________________________________________
В соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006
N 152-ФЗ "О персональных данных" настоящим подтверждаю свое
информированное сознательное согласие на обработку моих персональных
данных.
Достоверность представленных мной сведений подтверждаю. Об
ответственности за предоставление недостоверных сведений
предупрежден(-а).
Сделать отметку в случае, если необходим результат на бумажном
носителе:
/-\
\-/ получить дополнительно результат на бумажном носителе.
_________________________ ____________________
(Ф.И.О.) подпись
"___" ___________ 20___
УТВЕРЖДЕНА
приказом Министерства
социальной политики и труда
Удмуртской Республики
от 28 сентября 2023 г. N 151
Форма
В казенное учреждение Удмуртской
Республики "Республиканский центр
социальных выплат"
филиал __________________________
от ______________________________
Заявление
о продлении срока действия статуса многодетной семьи в Удмуртской Республике
1. Заявитель
____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
"____" _______________ года рождения СНИЛС _________________________
Адрес регистрации по месту жительства: _____________________________
Адрес регистрации по месту временного пребывания (указать срок
временной регистрации в случае отсутствия постоянной регистрации на
территории Удмуртской Республики):
____________________________________________________________________
Контактные данные (номер телефона, адрес электронной почты):
____________________________________________________________________
|
Наименование документа, удостоверяющего личность заявителя |
|
||
|
Серия и номер документа |
|
Дата выдачи |
|
|
Кем выдан |
|
||
|
Код подразделения |
|
||
Прошу продлить статус многодетной семьи и предоставить выписку
из реестра многодетных семей Удмуртской Республики
2. Сведения о представителе заявителя
____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя)
Контактные данные представителя (номер телефона, адрес электронной
почты): ____________________________________________________________
|
Наименование документа, удостоверяющего личность заявителя |
|
||
|
Серия и номер документа |
|
Дата выдачи |
|
|
Кем выдан |
|
||
|
Код подразделения |
|
||
документ, подтверждающий полномочия представителя:
|
Наименование документа |
|
||
|
Серия и номер документа (при наличии) |
|
Дата выдачи |
|
|
Кем выдан |
|
||
|
Срок действия полномочий (указывается при наличии в документе) |
|
||
3. Сведения о супруге:
Фамилия, имя, отчество (при наличии)
____________________________________________________________________
"___" ____________ года рождения СНИЛС _____________________________
Адрес регистрации по месту жительства:
____________________________________________________________________
Адрес регистрации по месту временного пребывания (указать срок
временной регистрации в случае отсутствия постоянной регистрации на
территории Удмуртской Республики): _________________________________
|
Наименование документа, удостоверяющего личность супруга (супруги) заявителя |
|
||
|
Серия и номер документа |
|
Дата выдачи |
|
|
Кем выдан |
|
||
|
Код подразделения |
|
||
Реквизиты актовой записи о браке (в случае зарегистрированного
брака):
|
Номер актовой записи о браке |
|
Дата |
|
|
Место государственной регистрации |
|
|
|
Реквизиты актовой записи о расторжении брака:
|
Номер актовой записи о расторжении брака |
|
Дата |
|
|
Место государственной регистрации |
|
|
|
Сведения об умершем супруге:
|
Номер актовой записи о смерти |
|
Дата |
|
|
Место государственной регистрации |
|
|
|
/-\
\-/ установлено отцовство в отношении ребенка (детей) (заполняется в
случае регистрации записи соответствующего акта компетентным органом
иностранного государства);
/-\
\-/ установлена опека (попечительство) в отношении ребенка (детей),
(заполняется в случае выданного компетентным органом иностранного
государства по законам соответствующего иностранного государства
документа).
4. Сведения о детях:
Фамилия, имя, отчество (при наличии) - заполняется на каждого
ребенка
1. _________________________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства:
____________________________________________________________________
Адрес регистрации по месту временного пребывания (указать срок
временной регистрации в случае отсутствия постоянной регистрации на
территории Удмуртской Республики): _________________________________
Место учебы* _______________________________________________________
(полное наименование организации)
|
Дата рождения |
|
СНИЛС |
|
|
|
Номер актовой записи о рождении ребенка |
|
Дата |
|
|
|
Место государственной регистрации |
|
|||
|
Наименование документа, удостоверяющего личность (при наличии) |
|
|||
|
Серия и номер документа |
|
Дата выдачи |
|
|
|
Кем выдан |
|
|||
|
Код подразделения |
|
|||
Дополнительные сведения о детях (сделайте отметку в соответствующем
квадрате, если одно или несколько из следующих утверждений о детях
является верным на момент подачи заявления):
/-\
\-/ ребенок до 18 лет объявлен полностью дееспособным (по решению
суда);
/-\
\-/ ребенок находится в зарегистрированном браке;
/-\
\-/ находится в местах лишения свободы (указать субъект РФ)
____________________________________________________________________
2. _________________________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства:
____________________________________________________________________
Адрес регистрации по месту временного пребывания:
____________________________________________________________________
Место учебы* _______________________________________________________
(полное наименование организации)
|
Дата рождения |
|
СНИЛС |
|
||
|
Номер актовой записи о рождении ребенка |
|
Дата |
|
||
|
Место государственной регистрации |
|
||||
|
Наименование документа, удостоверяющего личность (при наличии) |
|
||||
|
Серия и номер документа |
|
Дата выдачи |
|
||
|
Кем выдан |
|
||||
|
Код подразделения |
|
||||
Дополнительные сведения о детях (сделайте отметку в соответствующем
квадрате, если одно или несколько из следующих утверждений о детях
является верным на момент подачи заявления):
/-\
\-/ ребенок до 18 лет объявлен полностью дееспособным (по решению
суда);
/-\
\-/ ребенок находится в зарегистрированном браке;
/-\
\-/ находится в местах лишения свободы (указать субъект РФ)
____________________________________________________________________
3. _________________________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства:
____________________________________________________________________
Адрес регистрации по месту временного пребывания:
____________________________________________________________________
Место учебы* _______________________________________________________
(полное наименование организации)
|
Дата рождения |
|
СНИЛС |
|
|
Номер актовой записи о рождении ребенка |
|
Дата |
|
|
Место государственной регистрации |
|
||
|
Наименование документа, удостоверяющего личность (при наличии) |
|
||
|
Серия и номер документа |
|
Дата выдачи |
|
|
Кем выдан |
|
||
|
Код подразделения |
|
||
-----------------------------
<*> заполняется в случае поступления или продолжения обучения ребенка (детей) в возрасте старше 18 лет (но не старше 23 лет) в образовательных организациях всех типов по очной форме обучения
Дополнительные сведения о детях (сделайте отметку в соответствующем
квадрате, если одно или несколько из следующих утверждений о детях
является верным на момент подачи заявления):
/-\
\-/ ребенок до 18 лет объявлен полностью дееспособным (по решению
суда);
/-\
\-/ ребенок находится в зарегистрированном браке;
/-\
\-/ находится в местах лишения свободы (указать субъект РФ)
____________________________________________________________________
5. К заявлению прилагаю следующие документы:
1. _________________________________________________________________
2. _________________________________________________________________
В соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006
N 152-ФЗ "О персональных данных" настоящим подтверждаю свое
информированное сознательное согласие на обработку моих персональных
данных.
Достоверность представленных мной сведений подтверждаю. Об
ответственности за предоставление недостоверных сведений
предупрежден(-а).
Сделать отметку в случае, если необходим результат на бумажном
носителе:
/-\
\-/ получить дополнительно результат на бумажном носителе.
_______________________ ___________________
(Ф.И.О.) подпись
"___" _________ 20____
УТВЕРЖДЕНА
приказом Министерства
социальной политики и труда
Удмуртской Республики
от 28 сентября 2023 г. N 151
Форма
В казенное учреждение Удмуртской
Республики "Республиканский центр
социальных выплат"
филиал __________________________
от ______________________________
Заявление
о внесении изменений в сведения, содержащиеся в реестре многодетных семей Удмуртской Республики
1. Заявитель
____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
"___" _____________ года рождения СНИЛС ____________________________
Адрес регистрации по месту жительства: _____________________________
Адрес регистрации по месту временного пребывания:
____________________________________________________________________
Контактные данные (номер телефона, адрес электронной почты):
____________________________________________________________________
|
Наименование документа, удостоверяющего личность заявителя |
|
||
|
Серия и номер документа |
|
Дата выдачи |
|
|
Кем выдан |
|
||
|
Код подразделения |
|
||
2. Сведения о представителе
____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя)
Номер телефона _____________________________________________________
Адрес электронной почты ____________________________________________
|
Наименование документа, удостоверяющего личность заявителя |
|
||
|
Серия и номер документа |
|
Дата выдачи |
|
|
Кем выдан |
|
||
|
Код подразделения |
|
||
документ, подтверждающий полномочия представителя:
|
Наименование документа |
|
||
|
Серия и номер документа (при наличии) |
|
Дата выдачи |
|
|
Кем выдан |
|
||
|
Срок действия полномочий (указывается при наличии в документе) |
|
||
Прошу внести изменения в сведения, содержащиеся в реестре
многодетных семей Удмуртской Республики.
Основания для внесения изменений (выбрать):
/-\
\-/ изменение фамилии, имени или отчества (при наличии) членов семьи
в связи с (выбрать):
/-\
\-/ заключением брака
Сведения о супруге заявителя:
____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
"___" ____________ года рождения СНИЛС _____________________________
Адрес регистрации по месту жительства:
____________________________________________________________________
Адрес регистрации по месту временного пребывания: __________________
____________________________________________________________________
|
Наименование документа, удостоверяющего личность супруга (супруги) заявителя |
|
||
|
Серия и номер документа |
|
Дата выдачи |
|
|
Кем выдан |
|
||
|
Код подразделения |
|
||
Реквизиты актовой записи о браке:
|
Номер актовой записи о браке |
|
Дата |
|
|
Место государственной регистрации |
|
|
|
/-\
\-/ расторжением брака
Реквизиты актовой записи о расторжении брака:
|
Номер актовой записи о расторжении брака |
|
Дата |
|
|
Место государственной регистрации |
|
|
|
/-\
\-/ переменой фамилии, имени или отчества (при наличии) (указывается
информация о каждом члене многодетной семьи, у которого произошли
изменения):
____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
"___" ___________ года рождения СНИЛС ______________________________
Реквизиты актовой записи о перемене имени (в случае перемены
фамилии, имени, отчества):
|
Номер актовой записи о перемене имени |
|
Дата |
|
|
Место государственной регистрации |
|
|
|
/-\
\-/ изменение состава многодетной семьи в связи с (выбрать)1:
/-\
\-/ вступлением в брак:
сведения о супруге заявителя:
Фамилия, имя, отчество (при наличии)
____________________________________________________________________
"___" ___________ года рождения СНИЛС ______________________________
Адрес регистрации по месту жительства:
____________________________________________________________________
Адрес регистрации по месту временного пребывания: __________________
____________________________________________________________________
|
Наименование документа, удостоверяющего личность супруга (супруги) заявителя |
|
||
|
Серия и номер документа |
|
Дата выдачи |
|
|
Кем выдан |
|
||
|
Код подразделения |
|
||
Реквизиты актовой записи о браке:
|
Номер актовой записи о браке |
|
Дата |
|
|
Место государственной регистрации |
|
|
|
В случае вступления в брак ребенка, являющегося членом многодетной
семьи:
Фамилия, имя, отчество (при наличии) _______________________________
Реквизиты актовой записи о браке:
|
Номер актовой записи о браке |
|
Дата |
|
|
Место государственной регистрации |
|
|
|
/-\
\-/ расторжением брака
Реквизиты актовой записи о расторжении брака:
|
Номер актовой записи о расторжении брака |
|
Дата |
|
|
Место государственной регистрации |
|
|
|
/-\
\-/ приобретением ребенком полной дееспособности до достижения
18-летнего возраста (эмансипация)
Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка _______________________
____________________________________________________________________
|
Дата рождения |
|
СНИЛС |
|
|
Номер актовой записи о рождении ребенка |
|
Дата |
|
|
Место государственной регистрации |
|
||
|
Подтверждающий документ |
|
Дата |
|
|
Реквизиты документа |
|
|
|
/-\
\-/ отменой усыновления (удочерения)
Фамилия, имя, отчество (при наличии)
ребенка ____________________________________________________________
|
Дата рождения |
|
СНИЛС |
|
|
Номер актовой записи о рождении ребенка |
|
Дата |
|
|
Место государственной регистрации |
|
||
|
| |||
|
Документ, подтверждающий отмену усыновления |
|
Дата |
|
|
Реквизиты документа |
|
|
|
/-\
\-/ отбыванием ребенком наказания в виде лишения свободы
Фамилия, имя, отчество (при наличии)
ребенка ____________________________________________________________
|
Дата рождения |
|
СНИЛС |
|
|
Номер актовой записи о рождении ребенка |
|
Дата |
|
|
Место государственной регистрации |
|
||
Где отбывает наказание _____________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации)
/-\
\-/ смертью члена (членов) многодетной семьи
Фамилия, имя, отчество (при наличии)
умершего ___________________________________________________________
Родственные отношения
(супруг/ребенок) ___________________________________________________
Дата смерти: "___" ___________ 20__ г.
|
Номер актовой записи о смерти |
|
Дата |
|
|
Место государственной регистрации |
|
||
-----------------------------
1 данные сведения заполняются на каждого члена семьи, у которого произошли изменения
3. К заявлению прилагаю следующие документы:
1. _________________________________________________________________
2. _________________________________________________________________
В соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006
N 152-ФЗ "О персональных данных" настоящим подтверждаю свое
информированное сознательное согласие на обработку моих персональных
данных.
Достоверность представленных мной сведений подтверждаю. Об
ответственности за предоставление недостоверных сведений
предупрежден(-а).
Сделать отметку в случае, если необходим результат на бумажном
носителе:
/-\
\-/ получить дополнительно результат на бумажном носителе.
____________________________ ____________________
(Ф.И.О.) подпись
"___" ___________ 20____
УТВЕРЖДЕНА
приказом Министерства
социальной политики и труда
Удмуртской Республики
от 28 сентября 2023 г. N 151
Форма
В казенное учреждение Удмуртской
Республики "Республиканский центр
социальных выплат"
филиал __________________________
от ______________________________
Заявление
об исправлении допущенных ошибок (опечаток) в выданных в результате рассмотрения заявлений документах (созданных реестровых записях)
1. Заявитель
____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
"___" __________ года рождения СНИЛС _______________________________
Адрес регистрации по месту жительства: _____________________________
Адрес регистрации по месту временного пребывания:
____________________________________________________________________
Контактные данные (номер телефона, адрес электронной почты):
____________________________________________________________________
2. Сведения о представителе заявителя
____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя)
Контактные данные представителя (номер телефона, адрес электронной
почты): ____________________________________________________________
|
Наименование документа, удостоверяющего личность заявителя |
|
||
|
Серия и номер документа |
|
Дата выдачи |
|
|
Кем выдан |
|
||
|
Код подразделения |
|
||
документ, подтверждающий полномочия представителя:
|
Наименование документа |
|
||
|
Серия и номер документа (при наличии) |
|
Дата выдачи |
|
|
Кем выдан |
|
||
|
Срок действия полномочий (указывается при наличии в документе) |
|
||
Прошу исправить допущенные ошибки (опечатки) в выданных в
результате рассмотрения заявления документах (созданных реестровых
записях)
Информация о выявленных ошибках (опечатках):
где допущена ошибка ________________________________________________
содержание ошибки (опечатки) _______________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
правильное написание соответствующих сведений ______________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
3. К заявлению прилагаю следующие документы:
1. _________________________________________________________________
2. _________________________________________________________________
В соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006
N 152-ФЗ "О персональных данных" настоящим подтверждаю свое
информированное сознательное согласие на обработку моих персональных
данных.
Достоверность представленных мной сведений подтверждаю. Об
ответственности за предоставление недостоверных сведений
предупрежден(-а).
Сделать отметку в случае, если необходим результат на бумажном
носителе:
/-\
\-/ получить дополнительно результат на бумажном носителе.
_______________________________ __________________
(Ф.И.О. заявителя) подпись
"____" ____________ 20___
УТВЕРЖДЕНА
приказом Министерства
социальной политики и труда
Удмуртской Республики
от 28 сентября 2023 г. N 151
Форма
В казенное учреждение Удмуртской
Республики "Республиканский центр
социальных выплат"
филиал __________________________
от ______________________________
Заявление
о признании многодетной семьи малообеспеченной, получающей пособие
1. Заявитель
____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
"___" ___________ года рождения СНИЛС ______________________________
Адрес регистрации по месту жительства: _____________________________
Адрес регистрации по месту временного пребывания:
____________________________________________________________________
Контактные данные (номер телефона, адрес электронной почты):
____________________________________________________________________
|
Наименование документа, удостоверяющего личность заявителя |
|
||
|
Серия и номер документа |
|
Дата выдачи |
|
|
Кем выдан |
|
||
|
Код подразделения |
|
||
2. Сведения о представителе заявителя
____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя)
Контактные данные __________________________________________________
(номер телефона, адрес эл. почты)
|
Наименование документа, удостоверяющего личность заявителя |
|
||
|
Серия и номер документа |
|
Дата выдачи |
|
|
Кем выдан |
|
||
|
Код подразделения |
|
||
документ, подтверждающий полномочия представителя:
|
Наименование документа |
|
||
|
Серия и номер документа (при наличии) |
|
Дата выдачи |
|
|
Кем выдан |
|
||
|
Срок действия полномочий (указывается при наличии в документе) |
|
||
Прошу признать мою семью малообеспеченной и предоставить выписку
из реестра многодетных семей Удмуртской Республики
3. Сведения о супруге (в случае зарегистрированного брака):
Фамилия, имя, отчество (при наличии)
____________________________________________________________________
"____" _______________ года рождения СНИЛС _________________________
Адрес регистрации по месту жительства:
____________________________________________________________________
Адрес регистрации по месту временного пребывания: __________________
____________________________________________________________________
|
Наименование документа, удостоверяющего личность супруга (супруги) заявителя |
|
||
|
Серия и номер документа |
|
Дата выдачи |
|
|
Кем выдан |
|
||
|
Код подразделения |
|
||
Реквизиты актовой записи о браке (в случае зарегистрированного
брака):
|
Номер актовой записи о браке |
|
Дата |
|
|
Место государственной регистрации |
|
|
|
4. Сведения о детях:
Фамилия, имя, отчество (при наличии) - заполняется на каждого
ребенка
1. _________________________________________________________________
|
Дата рождения |
|
СНИЛС |
|
|
Номер актовой записи о рождении ребенка |
|
Дата |
|
|
Место государственной регистрации |
|
||
|
Наименование документа, удостоверяющего личность (при наличии) | |||
|
Серия и номер документа |
|
Дата выдачи |
|
|
Кем выдан |
|
||
|
Код подразделения |
|
||
2. _________________________________________________________________
|
Дата рождения |
|
СНИЛС |
|
|
Номер актовой записи о рождении ребенка |
|
Дата |
|
|
Место государственной регистрации |
|
||
|
Наименование документа, удостоверяющего личность (при наличии) | |||
|
Серия и номер документа |
|
Дата выдачи |
|
|
Кем выдан |
|
||
|
Код подразделения |
|
||
3. _________________________________________________________________
|
Дата рождения |
|
СНИЛС |
|
|
Номер актовой записи о рождении ребенка |
|
Дата |
|
|
Место государственной регистрации |
|
||
|
Наименование документа, удостоверяющего личность (при наличии) | |||
|
Серия и номер документа |
|
Дата выдачи |
|
|
Кем выдан |
|
||
|
Код подразделения |
|
||
5. Дополнительные сведения:
Являюсь получателем / супруг(а) является получателем (нужное
подчеркнуть):
Сделать отметку:
/-\
\-/ ежемесячного пособия в связи с рождением и воспитанием ребенка;
/-\
\-/ ежемесячное пособие на ребенка, назначенное до 1 января 2023
года в соответствии с Законом Удмуртской Республики от 23 декабря
2004 года N 89-РЗ "Об адресной социальной защите населения в
Удмуртской Республике";
/-\
\-/ ежемесячной денежной выплаты на ребенка в возрасте о трех до
семи лет включительно.
6. К заявлению прилагаю следующие документы:
1. _________________________________________________________________
2. _________________________________________________________________
В соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006
N 152-ФЗ "О персональных данных" настоящим подтверждаю свое
информированное сознательное согласие на обработку моих персональных
данных.
Достоверность представленных мной сведений подтверждаю. Об
ответственности за предоставление недостоверных сведений
предупрежден(-а).
Сделать отметку в случае, если необходим результат на бумажном
носителе:
/-\
\-/ получить дополнительно результат на бумажном носителе.
Отметка о согласии проставляется только в случае если заявление
подает сам заявитель!
/-\
\-/ Даю согласие в будущем при наступлении событий, являющихся
основанием для признания семьи малообеспеченной, на проведение
следующих проактивных мероприятий:
направление межведомственных запросов и получение на них
ответов;
формирование и принятие решений в соответствии с
законодательством;
предоставление сведений о принятых решениях по признанию семьи
малообеспеченной с использованием единого портала и уведомлений о
проведенных проактивных мероприятий.
____________________________ ____________________
(Ф.И.О.) подпись
"___" ____________ 20___
УТВЕРЖДЕНА
приказом Министерства
социальной политики и труда
Удмуртской Республики
от 28 сентября 2023 г. N 151
Форма
В казенное учреждение Удмуртской
Республики "Республиканский центр
социальных выплат"
филиал __________________________
от ______________________________
Заявление
о признании многодетной семьи малообеспеченной
Прошу признать мою семью имеющей право на получение мер по
социальной поддержке, предусмотренных частью 2 статьи 3 Закона
Удмуртской Республики от 6 мая 2006 года N 13-РЗ "О мерах по
социальной поддержке многодетных семей".
ГАРАНТ:
По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Дату названного Закона Удмуртской Республики следует читать как "5 мая 2006"
1. Сведения о заявителе
____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
"___" _________ года рождения СНИЛС ________________________________
Адрес регистрации по месту жительства: _____________________________
Адрес регистрации по месту временного пребывания:
____________________________________________________________________
Контактные данные (номер телефона, адрес электронной почты):
____________________________________________________________________
|
Наименование документа, удостоверяющего личность заявителя |
|
||
|
Серия и номер документа |
|
Дата выдачи |
|
|
Кем выдан |
|
||
|
Код подразделения |
|
||
Место работы <1> ___________________________________________________
____________________________________________________________________
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ
___________________________________
Отбывал (отбывала) наказание в ДА/НЕТ
местах лишения свободы в период, (нужное подчеркнуть)
за который рассчитывается ___________________________________
среднедушевой доход семьи (субъект Российской Федерации,
в котором гражданин отбывает
наказание, наименование
исправительного учреждения)
Была применена мера пресечения в ДА/НЕТ
виде заключения под стражу в (нужное подчеркнуть)
период, за который рассчитывается _________________________________
среднедушевой доход семьи (субъект Российской Федерации,
в котором в отношении гражданина
применена мера в виде заключения
под стражу, наименование
исправительного учреждения)
2. Сведения о представителе заявителя
____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя)
Контактные данные __________________________________________________
(номер телефона, адрес эл. почты)
|
Наименование документа, удостоверяющего личность заявителя |
|
||
|
Серия и номер документа |
|
Дата выдачи |
|
|
Кем выдан |
|
||
|
Код подразделения |
|
||
документ, подтверждающий полномочия представителя:
|
Наименование документа |
|
||
|
Серия и номер документа (при наличии) |
|
Дата выдачи |
|
|
Кем выдан |
|
||
|
Срок действия полномочий (указывается при наличии в документе) |
|
||
3. Сведения о супруге (в случае зарегистрированного брака):
Фамилия, имя, отчество (при наличии)
____________________________________________________________________
"___" ____________ года рождения СНИЛС _____________________________
Адрес регистрации по месту жительства:
____________________________________________________________________
Адрес регистрации по месту временного пребывания:
____________________________________________________________________
|
Наименование документа, удостоверяющего личность супруга (супруги) заявителя |
|
||
|
Серия и номер документа |
|
Дата выдачи |
|
|
Кем выдан |
|
||
|
Код подразделения |
|
||
Реквизиты актовой записи о браке (в случае зарегистрированного
брака):
|
Номер актовой записи о браке |
|
Дата |
|
|
Место государственной регистрации |
|
|
|
Место работы <1> ___________________________________________________
____________________________________________________________________
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ
__________________________________
Отбывает в настоящее время или ДА/НЕТ
отбывал (отбывала) наказание в (нужное подчеркнуть)
местах лишения свободы в период, __________________________________
за который рассчитывается (субъект Российской Федерации,
среднедушевой доход семьи в котором гражданин отбывает
наказание, наименование
исправительного учреждения)
В отношении супруга (супруги) ДА/НЕТ
применена мера пресечения в виде (нужное подчеркнуть)
заключения под стражу или была ________________________________
применена такая мера в период, за (субъект Российской Федерации,
который рассчитывается в котором в отношении гражданина
среднедушевой доход семьи применена мера в виде заключения
под стражу, наименование
исправительного учреждения)
4. Сведения о детях заявителя (заполняется на каждого ребенка)
Фамилия, имя, отчество (при наличии)
____________________________________________________________________
Дата рождения _____________________ СНИЛС __________________________
|
Дата рождения |
|
СНИЛС |
|
||||
|
Номер актовой записи о рождении ребенка |
|
Дата |
|
||||
|
Место государственной регистрации |
|
||||||
|
Наименование документа, удостоверяющего личность (при наличии) |
|
||||||
|
Серия и номер документа |
|
Дата выдачи |
|
||||
|
Кем выдан |
|
||||||
|
Код подразделения |
|
||||||
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ
Отбывает в настоящее время или ДА/НЕТ
отбывал (отбывала) наказание в (нужное подчеркнуть)
местах лишения свободы в период, ________________________________
за который рассчитывается (субъект Российской Федерации,
среднедушевой доход семьи <2> в котором гражданин отбывал
наказание, наименование
исправительного учреждения)
В отношении ребенка применена ДА/НЕТ
мера пресечения в виде заключения (нужное подчеркнуть)
под стражу или была применена ________________________________
такая мера в период, за который (субъект Российской Федерации,
рассчитывается среднедушевой в котором в отношении гражданина
доход семьи <3> применена мера в виде заключения
под стражу, наименование
исправительного учреждения)
4. Сделайте отметку в соответствующем квадрате, если одно или
несколько из следующих утверждений о вас или членах вашей семьи
является верным на момент подачи заявления
/-\
\-/ Регистрация брака (расторжение) компетентным органом
иностранного государства);
/-\
\-/ Регистрация смерти компетентным органом иностранного
государства;
/-\
\-/ Установление опеки (попечительство) в отношении ребенка (детей)
компетентным органом иностранного государства;
/-\
\-/ Члены вашей семьи проходят военную службу по призыву, являются
военнослужащими, обучающимися в военных профессиональных
организациях и военных образовательных организациях высшего
образования и не заключившими контракт о прохождении военной службы.
/-\
\-/ На вас или членов вашей семьи зарегистрировано автотранспортное
(мототранспортное) средство, выданное в рамках предоставления мер
социальной поддержки уполномоченным органом субъекта Российской
Федерации или муниципального образования в рамках государственной
социальной поддержки или стоимость приобретения которых в полном
объеме оплачена за счет денежных средств, предоставленных в рамках
целевой государственной социальной поддержки на приобретение
движимого имущества (за исключением средств регионального
материнского (семейного) капитала).
/-\
\-/ Вы или члены вашей семьи имеют в собственности помещения с
назначением "жилое", здание с назначением "жилое" и "жилое
строение", помещения с назначением "жилое" и "жилое помещение",
"жилой дом", земельные участки, которые предоставлены уполномоченным
органом субъекта Российской Федерации или муниципального образования
в рамках государственной социальной поддержки семьи или стоимость
приобретения которых в полном объеме оплачена за счет денежных
средств, предоставленных в рамках целевой государственной социальной
поддержки на приобретение недвижимого имущества (за исключением
средств материнского (семейного) капитала).
/-\
\-/ Вы или члены вашей семьи имеют в собственности земельные
участки, предоставленные в соответствии с Федеральным законом "Об
особенностях предоставления гражданам земельных участков,
находящихся в государственной или муниципальной собственности и
расположенных в Арктической зоне Российской Федерации и на других
территориях Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации,
и о внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской
Федерации".
/-\
\-/ Вы или члены вашей семьи имеют в собственности жилое помещение с
назначением "жилое" (его часть), занимаемое заявителем и (или)
членом его многодетной семьи, страдающим тяжелой формой хронического
заболевания, предусмотренного перечнем тяжелых форм хронических
заболеваний, при которых невозможно совместное проживание граждан в
одной квартире, утвержденным Министерством здравоохранения
Российской Федерации.
5. Сделайте отметку в соответствующем квадрате, если одно или
несколько из следующих утверждений о вас или членах вашей семьи
являются верными в период, за который рассчитывается
среднедушевой доход семьи <4>
/-\
\-/ Сведения о сумме полученных мною и (или) членами моей семьи
алиментов <5> (рублей, копеек) _______________________.
/-\
\-/ Вы или члены вашей семьи уплачивают алименты (рублей, копеек)
_____________________ <6>.
/-\
\-/ Вы или члены вашей семьи получали доходы, полученные в рамках
применения специального налогового режима "Налог на профессиональный
доход"
/-\
\-/ Вы или члены вашей семьи получали доходы, полученные от
источников за пределами Российской Федерации.
/-\
\-/ Вы или члены вашей семьи младше 23 лет и обучались в
общеобразовательном учреждении либо образовательном учреждении
среднего профессионального или высшего образования по очной форме
обучения и не получали стипендию.
/-\
\-/ Вы или члены вашей семьи получали стипендию или иные денежные
выплаты, предусмотренные законодательством Российской Федерации,
выплачиваемы лицам, обучающимся в профессиональных образовательных
организациях и образовательных организациях высшего образования,
лицам, обучающимся по очной форме по программам подготовки
научно-педагогических кадров, докторантам образовательных
организаций высшего образования и научных организаций и лицам,
обучающимся в духовных образовательных организациях, а также
компенсационные выплаты указанным категориям граждан в период их
нахождения в академическом отпуске по медицинским показаниям.
/-\
\-/ Вы или члены вашей семьи получали ежемесячное пожизненное
содержание судей, вышедших в отставку.
/-\
\-/ Вы или члены вашей семьи получали компенсации, выплачиваемые
государственным органом или общественным объединением за время
исполнения государственных или общественных обязанностей.
/-\
\-/ Вы или члены вашей семьи получали доходы, как сотрудники
учреждений и органов уголовно-исполнительной системы Российской
Федерации, органов федеральной службы безопасности, органов
государственной охраны Российской Федерации, органов внутренних дел
Российской Федерации и других органов, в которых законодательством
Российской Федерации предусмотрено прохождение федеральной
государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью
(за исключением военнослужащих, сотрудников войск национальной
гвардии Российской Федерации, органов принудительного исполнения
Российской Федерации, таможенных органов Российской Федерации,
Главного управления специальных программ Президента Российской
Федерации)
Указать ИНН работодателя __________________________________________.
/-\
\-/ Вы или члены вашей семьи получали единовременное пособие при
увольнении с военной службы, службы в учреждениях и органах
уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органах
федеральной службы безопасности, органах государственной охраны,
органах внутренних дел Российской Федерации, таможенных органах
Российской Федерации, войсках национальной гвардии Российской
Федерации, органах принудительного исполнения Российской Федерации,
Главном управлении специальных программ Президента Российской
Федерации, а также из иных органов, в которых законодательством
Российской Федерации предусмотрено прохождение федеральной
государственной службы, связанной с правоохранительной
деятельностью.
/-\
\-/ Вы или члены вашей семьи получали пенсии для лиц, проходящих
(проходивших) военную службу, службу в учреждениях и органах
уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органах
федеральной службы безопасности, органах государственной охраны,
органах внутренних дел Российской Федерации, таможенных органах
Российской Федерации, войсках национальной гвардии Российской
Федерации, органах принудительного исполнения Российской Федерации,
Главном управлении специальных программ Президента Российской
Федерации, а также в иных органах, в которых законодательством
Российской Федерации предусмотрено прохождение федеральной
государственной службы, связанной с правоохранительной
деятельностью.
/-\
\-/ Вы или члены вашей семьи имеют действующий ипотечный жилищный
кредит (займ).
В соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006
N 152-ФЗ "О персональных данных" настоящим подтверждаю свое
информированное сознательное согласие на обработку моих персональных
данных.
Достоверность представленных мной сведений подтверждаю. Об
ответственности за предоставление недостоверных сведений
предупрежден(-а).
Сделать отметку в случае, если необходим результат на бумажном
носителе:
/-\
\-/ получить дополнительно результат на бумажном носителе.
Подпись
Дата "___" __________ 20___ г. заявителя ______________________
-----------------------------
<1> Указывается в случае, если заявитель и (или) его супруг (супруга) являются военнослужащими, сотрудниками учреждений и органов уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органов федеральной службы безопасности, органов государственной охраны, органов внутренних дел Российской Федерации, таможенных органов Российской Федерации, войск национальной гвардии Российской Федерации, органов принудительного исполнения Российской Федерации, Главного управления специальных программ Президента Российской Федерации и других органов, в которых законодательством Российской Федерации предусмотрено прохождение федеральной государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью.
Указывается в случае, если заявитель и (или) его супруг (супруга) являются военнослужащими, сотрудниками войск национальной гвардии Российской Федерации, органов принудительного исполнения Российской Федерации, таможенных органов Российской Федерации, Главного управления специальных программ Президента Российской Федерации.
<2> Заполняется в случае, если ребенок старше 18 лет.
<3> Заполняется в случае, если ребенок старше 14 лет.
<4> Заявитель с целью уточнения среднедушевого дохода семьи вправе представить документы, подтверждающие:
сумму дохода от занятий предпринимательской деятельностью, включая доходы, полученные в результате деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства, в том числе созданного без образования юридического лица, и дохода от осуществления частной практики в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи;
сумму дохода по договорам авторского заказа, об отчуждении исключительного права на результаты интеллектуальной деятельности в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи;
сумму дохода за вычетом расходов от деятельности с применением упрощенной системы налогообложения (в случае, если гражданин выбрал в качестве объекта налогообложения доходы), системы налогообложения в виде единого налога на вмененный доход для отдельных видов деятельности, патентной системы налогообложения в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи;
сумму грантов, субсидий и других поступлений, имеющих целевой характер расходования и предоставляемых в рамках поддержки предпринимательства;
закрытие вклада (счета), по которому получен доход в виде процентов, начисленных на остаток, не позднее чем за 6 месяцев до даты обращения.
<5> указывается совокупная сумма полученных алиментов заявителем и (или) членами семьи за период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи;
<6> указывается совокупная сумма уплаченных алиментов заявителем и (или) членами семьи за период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи.
Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приказ Министерства социальной политики и труда Удмуртской Республики от 28 сентября 2023 г. N 151 "Об утверждении форм заявлений на предоставление государственных услуг "Установление статуса многодетной семьи", "Признание многодетной семьи малообеспеченной"
Вступает в силу с 8 октября 2023 г.
Опубликование:
-
В настоящий документ внесены изменения следующими документами:
Приказ Министерства социальной политики и труда Удмуртской Республики от 31 января 2024 г. N 10
Изменения вступают в силу с 31 января 2024 г.