Приложение 3. Журнал учета заявлений граждан, обратившихся за получением технических средств реабилитации во временное пользование

Приложение 3
к Положению о пунктах проката
технических средств реабилитации
в рамках формирования в
Республике Крым системы
долговременного ухода за
гражданами пожилого возраста и
инвалидами, нуждающимися в уходе

Журнал учета заявлений граждан, обратившихся за получением технических средств реабилитации во временное пользование

N п/п	Ф.И.О. заявителя	Наименование ТСР	Дата и время подачи заявления	Адрес места жительства, контактный телефон	Подпись заявителя	Ф.И.О., должность, подпись принявшего заявление	N, дата заключения договора	Ф.И.О., должность, подпись выдавшего ТСР	Ф.И.О., подпись принявшего ТСР	Ф.И.О., подпись сдавшего ТСР	Ф.И.О., должность, подпись принявшего ТСР
1	2		3	4	5	6	7	8	9	10	11