Приложение 2. Заявление о предоставление технических средств реабилитации во временное пользование

Приложение 2
к Положению о пунктах проката
технических средств реабилитации
в рамках формирования в
Республике Крым системы
долговременного ухода за
гражданами пожилого возраста и
инвалидами, нуждающимися в уходе

                                           Директору __________________

                                           ____________________________

                                            (наименование учреждения)

                                           От _________________________

                                           ____________________________

                                                 (Ф.И.О. заявителя)

                                           проживающего по адресу: ____

                                           ____________________________

                                           ____________________________

                                           контактный телефон:_________

                                           паспорт серия______ N_______

                                           выдан (кем, когда)__________

                                           ____________________________

                                           В интересах ________________

                                           ____________________________

                                           ____________________________

                                              (Ф.И.О. гражданина, в

                                                 интересах которого

                                            осуществляется  обращение)

                                           проживающего по адресу: ____

                                           ____________________________

                                           ____________________________

                                           контактный телефон:_________

                                           паспорт серия______ N_______

                                           выдан (кем, когда)__________

                                           ____________________________

       Заявление о предоставление технических средств реабилитации

                      во временное пользование

     Прошу предоставить _________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (указать наименование технического средства реабилитации)

на срок с _____________ по _____________.

Перечень прилагаемых документов: ________________________________________

_________________________________________________________________________

"____"__________ 20__ г.                        подпись _________________