Приложение N 3. Заявление о выдаче разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации регионального значения или выявленного объекта культурного наследия

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления Администрацией
Главы Республики Бурятия
и Правительства Республики Бурятия
государственной услуги по выдаче
задания или разрешения на проведение
работ по сохранению объекта
культурного наследия (памятника
истории и культуры) народов
Российской Федерации регионального
значения или выявленного объекта
культурного наследия

Форма

Руководителю структурного

подразделения <1>

Органа охраны,

адрес

от "__" ________ 201_ г. N ______

Заявление <2>
о выдаче разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации регионального значения или выявленного объекта культурного наследия

Научно-исследовательские и изыскательские работы на объекте культурного наследия

Заявитель
	(полное наименование юридического лица с указанием его организационно-правовой формы или фамилия, имя, отчество - для физического лица)

ИНН

ОГРН/ОГРНИП

Адрес (место нахождения) заявителя:

(субъект Российской Федерации)

(город)

улица

д.

корп. / стр.

офис / кв.

Почтовый адрес заявителя:

(индекс) (субъект Российской Федерации)

(город)

улица

д.

корп. / стр.

офис / кв.

Контактный телефон: (включая код города)

факс

Сайт/Эл. почта:

Лицензия на осуществление деятельности по сохранению объекта культурного наследия:	Регистрационный номер	Дата выдачи

Прошу рассмотреть документацию для выдачи разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации:

Наименование объекта культурного наследия:

Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия

(субъект Российской Федерации)

(город)

улица

д.

корп. / стр.

офис / кв.

(указать перечень работ <3>)

Заказчиком работ является:

(указать полное наименование, организационно-правовую форму юридического лица в соответствии с учредительными документами (фамилию, имя, отчество - для физического лица))

Адрес места нахождения заказчика:

(субъект Российской Федерации)

(город)

улица

д.

корп. / стр.

офис / кв.

Прошу принятое решение (разрешение о выдаче или об отказе в выдаче разрешения на проведение научно-исследовательских и изыскательских работ на объекте) (нужное отметить - "V"):

выдать лично на руки <4>

направить по почте

направить на электронный адрес

Приложение: <5>

копия договора на разработку проектной документации по сохранению объекта культурного наследия

в __ экз. на __ л.

схемы (графический план), изображающие места проведения натурных исследований в виде шурфов и зондажей

в __ экз. на __ л.

_________________	_________________		_________________
(должность)	(подпись)	М.П.	(Ф.И.О. полностью)

<1> Наименование структурного подразделения.

<2> Для юридического лица заполняется на бланке организации и подписывается руководителем.

<3> Указывается конкретный вид работы в соответствии с проектной документацией и лицензией на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия.

<4> Необходимо при себе иметь документ, удостоверяющий личность гражданина; доверенность, оформленную в установленном порядке.

<5> Нужное отметить - "V".