Приложение 9. Отчет о предоставлении социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода, предоставляемых гражданину бесплатно в форме социального обслуживания на дому

Приложение 9
к Модели...

                                                                  (Форма)

                                  Отчет

о предоставлении социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет

   долговременного ухода, предоставляемых гражданину бесплатно в форме

                    социального обслуживания на дому

                        за ____________ 20___ г.

                             (месяц)

___________________                                    N ________________

(дата составления)

Поставщик социальных услуг: _____________________________________________

                                     (наименование организации)

Получатель социальных услуг по уходу: ___________________________________

                                                   (ФИО)

Дополнение к индивидуальной программе от _______________ N ______________

1. Отчет помощника по уходу: ____________________________________________

                                               (ФИО)

1.1. Общее количество дней за отчетный период, в течение которых гражданину предоставлены социальные услуги по уходу, включенные в социальный пакет долговременного ухода -
1.2. Общее время, затраченное на предоставление социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода, в отчетный период (в минутах)
1.3. Перечень предоставленных в отчетный период социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода (в единицах)
Наименование 1	Общее количество

1.4. Отметка  о  затруднениях  при  предоставлении  социальных  услуг  по

уходу, включенных в социальный пакет долговременного  ухода,  в  отчетный

период (при наличии) ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Помощник по уходу:                  Получатель

                                    социальных услуг

                                    по уходу:

__________ ________________________ _________ ___________________________

(подпись)           (ФИО)           (подпись)            (ФИО)

2. Отчет помощника по уходу(2): _________________________________________

                                                (ФИО)

2.1. Общее количество дней за отчетный период, в течение которых гражданину предоставлены социальные услуги по уходу, включенные в социальный пакет долговременного ухода
2.2. Общее время, затраченное на предоставление социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода, в отчетный период (в минутах)
2.3. Перечень предоставленных в отчетный период социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода (в единицах)
Наименование 3	Общее количество

2.4. Отметка  о  затруднениях  при  предоставлении  социальных  услуг  по

уходу, включенных в социальный пакет долговременного  ухода,  в  отчетный

период (при наличии) ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Помощник по уходу:                  Получатель

                                    социальных услуг

                                    по уходу:

__________ ________________________ _________ ___________________________

(подпись)           (ФИО)           (подпись)            (ФИО)

Организатор ухода: _______________ ______________________________________

                      (подпись)                      (ФИО)

м.п.                               ______________________________________

                                    (дата составления дополнения к ИППСУ)

-----------------------------

     (1). Перечень социальных услуг по уходу заполняется в соответствии с

дополнением к индивидуальной программе предоставления социальных услуг.

     (2). При предоставлении гражданину, нуждающемуся в уходе, социальных

услуг по уходу, включенных  в  социальный  пакет  долговременного  ухода,

более чем двумя помощниками  по  уходу  в  отчет  дополнительно  вносится

соответствующий раздел по числу помощников по  уходу,   задействованных в

предоставлении указанных услуг.

     (3). Перечень социальных услуг по уходу заполняется в соответствии с

дополнением к индивидуальной программе предоставления социальных услуг.

-----------------------------