Приложение. Дневник ухода гражданина, нуждающегося в уходе

Приложение
к Порядку...

                                                                  (Форма)

                              Дневник ухода

                    гражданина, нуждающегося в уходе

Фамилия _________________________________________________________________

Имя _____________________________________________________________________

Отчество ________________________________________________________________

Дата рождения ___________________ Уровень нуждаемости ___________________

Помощник по уходу _______________________________________________________

Помощник по уходу(1) ____________________________________________________

Дата составления дневника по уходу ______________________________________

Организатор ухода _______________________________________________________

                           Основные цели ухода

Цель (на период действия дополнения к индивидуальной программе предоставления социальных услуг)	Дата выбора цели	Ожидаемый результат	Дата осуществления контроля 2	Фактический результат
Поддержание здоровья, предотвращение его ухудшения
Поддержание интереса к жизни, предотвращение его потери
Поддержание активности и мобильности, предотвращение нездорового образа жизни
Поддержание навыков самообслуживания, предотвращение их утраты
Поддержание коммуникативных навыков и когнитивных функций, предотвращение их утраты или снижения
Иная цель (указать)

                  Перечень медицинских рекомендаций(3)

Рекомендации	Рекомендации	Листы наблюдения за состоянием
Прием лекарственных препаратов		Лист контроля приема лекарств (форма 1)
Соблюдение питьевого режима		Лист контроля приема воды (форма 2)
Соблюдение диеты		Лист контроля питания (форма 3)
Соблюдение двигательного режима и физической активности		Лист контроля физической нагрузки (форма 4)
Профилактика пролежней и застойных явлений		Лист контроля смены положения тела (форма 5)
Соблюдение иных медицинских рекомендаций, в том числе:
измерение температуры тела		Лист контроля температуры тела (форма 6)
измерение артериального давления		Лист контроля артериального давления и пульса (форма 7)
измерение частоты сердечных сокращений (пульс)		Лист контроля артериального давления и пульса (форма 7)
измерение уровня глюкозы крови		Лист контроля уровня глюкозы крови (форма 8)
измерение насыщения крови кислородом (сатурация)		Лист контроля сатурации (форма 9)
осмотр кожных покровов		Лист контроля кожных покровов (форма 10)
фиксация наличия болей		Лист контроля наличия боли (форма 11)
фиксация работы органов малого таза		Лист контроля дефекации/мочеиспускания (форма 12)
иное (указать)		Лист исполнения врачебных назначений (форма 13)

Индивидуальные особенности гражданина (отношения, предпочтения, привычки)

Особенности	Пояснение	Особенности	Пояснение
С кем общается		С кем не общается
Интересные темы для общения		Запретные темы для общения
Любимые занятия		Нелюбимые занятия
Чему радуется		Чего боится
В чем нуждается		Чего стесняется
Что важно соблюдать		Чего делать нельзя
Предпочтения в еде		Неупотребляемые продукты
Отношение к личной гигиене
Отношение к прикосновениям
Наличие вредных привычек
Наличие ритуалов (правил)

                    График работы помощников по уходу

                       за ________________ 20___ г.

                               (месяц)

N посещения	Время начала и окончания посещения	ФИО помощников по уходу (по дням недели) 4
		понедельник	вторник	среда	четверг	пятница	суббота	воскресенье
1
2
3

    План-отчет предоставления социальных услуг по уходу, включенных в

                 социальный пакет долговременного ухода

                       за ________________ 20___ г.

                               (месяц)

Наименование социальной услуги по уходу 5	Объем и периодичность социальной услуги по уходу		N посещения	Отметка о выполнении
				число месяца
				1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22		23	24	25	26	27	28	29	30	31
				день недели (пн, вт, ср, чт, пт, сб, вс)
			1
			2
			3
			1
			2
			3
			1
			2
			3

            Формы листов наблюдения за состоянием гражданина

                                                                  Форма 1

                      Лист контроля приема лекарств

Дата назначения	Наименование лекарства	Лекарственная форма	Условия приема	Часы приема, дозировка				Дата отмены
				утро	день	вечер	ночь

                                                                  Форма 2

                        Лист контроля приема воды

Дата, время	Объем (мл.)	Примечание 6

                                                                  Форма 3

                          Лист контроля питания

Дата, время	Приготовленная еда	Съедено (да/нет)	Примечание	Иная еда	Съедено (да/нет)	Примечание

                                                                  Форма 4

                    Лист контроля физической нагрузки

Дата, время	Вид	Объем (мин.)	Примечание

                                                                  Форма 5

                   Лист контроля смены положения тела

Дата, время	Вид (поза)	Длительность (мин.)	Примечание

                                                                  Форма 6

                     Лист контроля температуры тела

Дата, время	Температура (°С)	Примечание

                                                                  Форма 7

              Лист контроля артериального давления и пульса

Дата, время	Артериальное давление	Пульс	Примечание

                                                                  Форма 8

                  Лист контроля уровня глюкозы крови(7)

Дата, время	Уровень глюкозы крови (ммоль/л)	Примечание

                                                                  Форма 9

                     Лист контроля уровня сатурации

Дата, время	Уровень сатурации (%)	Примечание

                                                                 Форма 10

                      Лист контроля кожных покровов

Дата, время	Состояние кожных покровов	Примечание

                                                                 Форма 11

                       Лист контроля наличия боли

Дата, время	Место локализации боли	Характер боли	Интенсивность боли	Какие действия предприняты

                                                                 Форма 12

                 Лист контроля дефекации/мочеиспускания

Дата, время	Факт дефекации	Примечание	Факт мочеиспускания	Примечание

                                                                 Форма 13

                  Лист исполнения врачебных назначений

Дата назначения	Вид назначения	Условия исполнения	Дата отмены

-----------------------------

     (1). При предоставлении гражданину, нуждающемуся в уходе, социальных

услуг по уходу, включаемых  в  социальный  пакет  долговременного  ухода,

более чем двумя  помощниками  по  уходу  в  дневник  ухода  дополнительно

вносится  соответствующий  раздел   по   числу   помощников   по   уходу,

задействованных в предоставлении указанных услуг.

     (2). Организатор ухода осуществляет контрольные визиты к гражданам с

третьим уровнем нуждаемости в уходе - 1 раз в месяц,  со  вторым  уровнем

нуждаемости в уходе - 1 раз в квартал,  с  первым  уровнем  нуждаемости в

уходе  -  1   раз в полгода.

     (3). Вносятся сведения, полученные в медицинских организациях, в том

числе посредством ведомственных информационных систем  и  единой  системы

межведомственного электронного взаимодействия.

     (4). Вносятся  ФИО  всех  помощников  по  уходу, которые обслуживают

гражданина, нуждающегося в уходе.

     (5). Перечень социальных услуг по уходу заполняется в соответствии с

дополнением к индивидуальной программе предоставления социальных услуг.

     (6). В "Примечание" вносятся особенности состояния гражданина.

     (7). Помощником  по уходу  измерение   уровня   глюкозы   крови   не

осуществляется, в лист вносятся показатели.

-----------------------------