Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 10
к Модели...
(Форма)
Дополнение
к индивидуальной программе предоставления социальных услуг (ИППСУ)
_________________ N ______ Статус _______________________________________
(дата составления (ИППСУ) (первичная, повторная, очередная ИППСУ)
ИППСУ)
Фамилия _________________________________________________________________
Имя _____________________________________________________________________
Отчество ________________________________________________________________
Дата рождения _____________ Пол _____________ СНИЛС _____________________
Социальный пакет долговременного ухода, предоставляемый гражданину
бесплатно в форме социального обслуживания на дому, условия его
предоставления
1. Установлен уровень нуждаемости в уходе _______________________________
2. Объем социального пакета долговременного ухода в неделю в
соответствии с установленным уровнем нуждаемости в уходе (в часах)
_________________________________________________________________________
3. Объем назначенного социального пакета долговременного ухода в неделю
(в минутах/часах) _______________________________________________________
4. Условия предоставления социального пакета долговременного ухода:
4.1. Количество дней в неделю, в течение которых гражданину
предоставляются социальные услуги по уходу ______________________________
4.2. Ежедневное распределение количества посещений гражданина помощником
по уходу по дням недели:
Дни недели |
Пн |
Вт |
Ср |
Чт |
Пт |
Сб |
Вс |
1 раз в день |
|
|
|
|
|
|
|
2 раза в день |
|
|
|
|
|
|
|
3 раза в день |
|
|
|
|
|
|
|
4.3. Ежемесячное распределение объема социального пакета
долговременного ухода по неделям и дням недели:
Количество расчетных недель в месяц - 5 |
1 неделя |
2 неделя |
3 неделя |
4 неделя |
5 неделя |
Количество расчетных дней - 30 |
5 дней |
7 дней |
7 дней |
7 дней |
4 дня |
4.4. Еженедельное распределение перечня и объема социальных услуг по
уходу(1), включенных в социальный пакет долговременного ухода и
предоставляемых в соответствии с рекомендуемыми стандартами(2), на
получение которых выражено согласие:
на 1 неделе месяца
Наименование социальной услуги по уходу |
Объем и периодичность социальной услуги по уходу |
Пн |
Вт |
Ср |
Чт |
Пт |
Сб |
Вс |
Итого (в мин.) |
|||||||
кратность |
объем (в мин.) 3 |
кратность |
объем (в мин.) |
кратность |
объем (в мин.) |
кратность |
объем (в мин.) |
кратность |
объем (в мин.) |
кратность |
объем (в мин.) |
кратность |
объем (в мин.) |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого (в минутах) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
на 2 неделе месяца
Наименование социальной услуги по уходу |
Объем и периодичность социальной услуги по уходу |
Пн |
Вт |
Ср |
Чт |
Пт |
Сб |
Вс |
Итого (в мин.) |
|||||||
кратность |
объем |
кратность |
объем (в мин.) |
кратность |
объем (в мин.) |
кратность |
объем (в мин.) |
кратность |
объем (в мин.) |
кратность |
объем (в мин.) |
кратность |
объем (в мин.) |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого (в мин.) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
на 3 неделе месяца
Наименование социальной услуги по уходу |
Объем и периодичность социальной услуги по уходу |
Пн |
Вт |
Ср |
Чт |
Пт |
Сб |
Вс |
Итого (в мин.) |
|||||||
кратность |
объем |
кратность |
объем (в мин.) |
кратность |
объем (в мин.) |
кратность |
объем (в мин.) |
кратность |
объем (в мин.) |
кратность |
объем (в мин.) |
кратность |
объем (в мин.) |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого (в мин.) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
на 4 неделе месяца
Наименование социальной услуги по уходу |
Объем и периодичность социальной услуги по уходу |
Пн |
Вт |
Ср |
Чт |
Пт |
Сб |
Вс |
Итого (в мин.) |
|||||||
кратность |
объем |
кратность |
объем (в мин.) |
кратность |
объем (в мин.) |
кратность |
объем (в мин.) |
кратность |
объем (в мин.) |
кратность |
объем (в мин.) |
кратность |
объем (в мин.) |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого (в мин.) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
на 5 неделе месяца
Наименование социальной услуги по уходу |
Объем и периодичность социальной услуги по уходу |
Пн |
Вт |
Ср |
Чт |
Пт |
Сб |
Вс |
Итого (в мин.) |
|||||||
кратность |
объем |
кратность |
объем (в мин.) |
кратность |
объем (в мин.) |
кратность |
объем (в мин.) |
кратность |
объем (в мин.) |
кратность |
объем (в мин.) |
кратность |
объем (в мин.) |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого (в мин.) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4.5. Ежемесячный объем социального пакета долговременного ухода (в
минутах/часах):
Ежемесячный объем |
в мин. |
в часах |
Общая продолжительность времени на предоставление социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода, в месяц |
|
|
Общее количество социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода |
|
5. Перечень социальных услуг по уходу, не включенных в социальный
пакет долговременного ухода, поскольку их предоставление гарантируется
гражданами, осуществляющими уход (из числа ближайшего окружения):
Наименование социальной услуги по уходу |
Фамилия, имя, отчество лица, гарантирующего предоставление социальной услуги по уходу, статус |
|
|
Общее количество социальных услуг по уходу, не включенных в социальный пакет долговременного ухода 4 |
|
6. Перечень социальных услуг по уходу, не включенных в социальный
пакет долговременного ухода, предоставление которых гражданину не
требуется:
Наименование социальной услуги по уходу | |
| |
Общее количество социальных услуг по уходу, не включенных в социальный пакет долговременного ухода 5 |
|
7. Сроки предоставления социальных услуг по уходу, включенных в пакет
долговременного ухода: __________________________________________________
____________________________________________________________
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.